Исследовательская карта больного № 1
1. Фамилия, имя, отчество: Айсин Халия Исхакович, 55 лет
2. Отделение №: грудной онкохирургии
3. Дата поступления: 25.07.05
4. Дата выписки: 31.08.05
5. Номер истории болезни: 4802
6. Койко-день: 37
7. Группа крови и резус-фактор: А(II), Rh (+) положительная
8. Домашний адрес: пос. Евлашево Кузнецкого р-на, ул.Центральная, 30
9. Место работы: ОАО Евлашевский лесоперерабатывающий комбинат
10. Профессия, должность: плотник
11. Краткая история заболевания: поступил с жалобами на общую слабость, кашель, боль в правой половине грудной клетки, похудание. В декабре 2004 и январе 2005 находился на стационарном лечении в ЦРБ по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. В течение последнего месяца состояние больного ухудшилось. Выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки. Выявлено подозрение на опухоль легкого.
12. Основной диагноз: Рак правого промежуточного бронха, множественные метастазы опухоли в средней доле правого легкого. T2 N0 M1 стадия IV. C34.3
13. Сопутствующий диагноз: нет
14. Осложнения: Ателектаз нижней доли правого легкого.
15. Операция (название, длительность, характер послеоперационного периода: нормальный, осложнённый):
18.08.05 (210 мин) расширенная пневмонэктомия справа.
16. ЭКГ: 26.07.05 – синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца.
19.08.05 – синусовый ритм, ЧСС 67 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца.
17. Клинический анализ крови:
Дата исследования
26.07.05
16.08.05
19.08.05
20.08.05
22.08.05
Гемоглобин, г/л
130
134
107
100
118
Эритроциты
4,33
4,41
3,6
3,37
3,97
Цветовой показатель
0,9
0,91
0,89
Лейкоциты
10,3
7,2
13,6
8,1
9
Палочкоядерные
3
2
8
4
Сегментоядерные
75
70
83
85
69
Эозинофилы
1
Базофилы
Лимфоциты
18
22
7
10
15
Моноциты
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч
49
41
53
52
57
Klawdija