Nejčastější indikací pro laparotomii u skotu jsou onemocnění orgánů gastrointestinálního traktu.
Na našem pracovišti je nejčastější indikací k laparotomii levostranná dislokace slezu a prostá pravostranná dilatace a dislokace slezu, méně často se setkáváme s pravostrannou dislokací a volvulem slezu a onemocněním předžaludku vyžadujícími rumenotomii. Ojediněle jsme se setkali s dilataci a torzi céka, perforovaným vředem slezu a obstrukcí slezu. Se stavy neprůchodnosti střev nebo novotvary, které jsou uváděny v literatuře jako další indikace k laparotomii jsme se dosud nesetkali.
Laparotomii u skotu lze provádět jak na ležícím, tak na stojícím zvířeti a to několika přístupy.
Před vlastním vstupem do dutiny břišní skotu je důležité posoudit všechny možnosti přístupu. Vzhledem k velikosti břicha a pevnému spojení orgánů krátkým mezenteriem a omentem je nejvýhodnější vstupovat do dutiny břišní co nejblíže cílovému orgánu. To podtrhuje důležitost správné diagnózy. Každý chirurgický přístup má svou indikaci, výhody a nevýhody.
Nejužívanějšími přístupy na stojícím zvířeti při abdominálních dysfunkcích jsou laparotomie z fossa paralumbalis sinistra, levostranná parakostální laparotomie, laparotomie z fossa paralumbalis dextra a pravostranná parakostální laparotomie.
Na ležícím zvířeti se provádí laparotomie pravým paramediálním přístupem, přístupem ze slabiny nebo přístupem z linea alba.
Mezi základní kriteria při rozhodování se pro laparotomii patří posouzení anamnézy, klinických příznaků, potvrzení podezření laboratorním vyšetřením a posouzení prognózy.
Obecně lze říci, že chirurgický zákrok je nutný, jestliže zjistíme postupně se rozšiřující břicho (zejména pokud proces vychází ze slezu, céka nebo střev) zvýšenou srdeční frekvenci, bolest břicha, malé množství nebo absence faeces a abnormální nález při rektálním vyšetření. Při volvulu nebo dilataci slezu má 98% pozitivní diagnostickou hodnotu tympanická rezonance mající charakter cinkavého kovového poklepového zvuku (tzv. „pink“ slezu). U slepého střeva a sestupného kolonu je tato hodnota 87%. Chyba při rozpoznání zdroje pravostranného „pink“ však může mít za následek nevhodné ošetření nebo provedení chirurgického zákroku, který nebyl nezbytný.
Dutina břišní je kraniálně ohraničená bránicí a kaudálně přechází v pánevní dutinu. Dorzálně ohraničuje dutinu břišní strop, který je tvořen bederními obratli, krytými m. psoas major a m. psoas minor. Oba svaly překrývá na povrchu fascia iliaca. Po stranách a ventrálně ohraničuje dutinu břišní měkká břišní stěna, která je tvořena svaly břišní stěny.
M. rectus abdominis je párový sval uložený na ventrální ploše břicha. Odstupuje na zevní ploše chrupavek 4. – 8. žebra, probíhá kaudálně a upíná se na tendo prepubicus a tendo symphysialis. Oboustranné svaly se stýkají v linea alba. Každý m. rectus abdominis má vazivový obal (vagina m. recti abdominis) který je tvořen vnějším a vnitřním listem (lamina externa et lamina interna). Lamina externa je tvořena aponeurosami obou šikmých břišních svalů. Lamina interna je tvořena aponeurosou příčného svalu břišního.
M. obliqus externus abdominis je plochý sval uložený v laterální a ventrální části břišní stěny. Odstupuje svalovými zuby ve ventrální polovině laterální plochy 4. – 13. žebra. Jeho svalové snopce se vějířovitě rozbíhají. Ve ventrální části směřují ventrokaudálně, v dorzální části se stáčejí téměř vodorovně. Svalové snopce přecházejí na šíři dlaně za arcus costarum v širokou aponeurosu, která se před pecten osis pubis rozdělí na mediální a laterální větev. Laterální větev se upíná do linea alba (až po tendo prepubicus). Mediální větev se upíná na ligamentum inguinale (zesílený vazivový pruh ve fascia iliaca, rozepjatý mezi spina iliaca ventralis a eminencia iliopubica).
M. obliqus internus abdominis je plochý sval ležící mediálně od předchozího svalu. Odstupuje na spina iliaca ventralis, na ligamentum inguinale jednotlivými svalovými bříšky na processus costarii bederních obratlů. Jeho svalové snopce míří kranioventrálně a vějířovitě se rozšiřují. Dorzální část svalu se upíná na poslední žebro. Zbytek svalu přechází v aponeurosu, která se upíná do linea alba. Kaudální okraj aponeurosy se ztáčí obloukovitě kaudálním směrem a upíná se do tendo prepubicus.
M. transversus abdominis je plochý sval, který odstupuje svalovými zuby na mediální ploše žeber (jeho odstupy se střídají s odstupovými zuby bránice) a na processus kostarii L1 – L6. Probíhá ventrálně a přechází v tenkou aponeurozu, která se upíná do linea alba.
Břišní stěnu kryje z vnější strany tunica flava abdominis a z vnitřní strany fascia flava abdominis.
Většinu levé části dutiny břišní vyplňuje bachor. Je rozložen od 7. až 8. žebra po pánev. Čepec spočívá na dně dutiny břišní na cartilago xiphoidea a naléhá na bránici v dolní třetině dutiny břišní v úrovni 6. až 8. žebra. Nedotýká se nikde žeber. Kniha leží napravo od linea alba, přibližně ve střední třetině výšky trupu, v úrovni 7. až 11. žebra.
Slez dospělých krav je trubicovitý útvar začínající knihoslezovým otvorem, dále pokračuje fundus, tělo, antrum pylori a pylorus. I když se slez nachází spíše na pravé straně břicha, u zdravých dospělých nebřezích krav se fundus stáčí mediálně od knihoslezového otvoru a leží mírně nalevo od mediální linie pod vyklenutím bachoru. Tělo jde dále šikmo po dně dutiny břišní kaudálně a vpravo a zde se stáčí dorsokaudálně za knihu jako antrum pylori. Pylorus naléhá na ventrální část 9. nebo 10. mezižeberního prostoru a míří dorsálně nebo dorsokaudálně, kde pokračuje jako kraniální část duodena. Pylorus skotu nemá zřetelný sfinkter, ale má svalový výběžek prominující do lumina (torus pylori) na straně menšího zakřivení. Při exploraci dutiny břišní ho palpujeme jako tuhou strukturu, která pomáhá identifikovat pylorickou oblast. Poloha slezu může být ovlivněna změnou velikosti nebo pozice ostatních orgánů dutiny břišní. V pokročilé březosti dochází k odtlačení slezu kraniálně a k elevaci ventrálního vaku bachoru. To je příčinou sklouzávání slezu dále do leva a predispozičním faktorem levostranné dislokace slezu. Distenze ventrálního vaku bachoru v jakémkoliv stádiu gestace může vytlačovat slez dále kraniálně nebo vpravo.
Na pravou stěnu dutiny břišní naléhají kličky tenkého střeva, které se rozkládají kaudálně za knihou a dorzálně a kaudálně od slezu až k pánvi.
Tlusté střevo u skotu tvoří „kotouč“ zavěšený v dutině břišní napravo od mediální linie. Tlusté střevo se nedotýká stěny břišní.
V dorzokaudální oblasti pravé stěny břišní leží slepé střevo, které má podobu protáhlé trubice dlouhé 25 – 30 cm o průměru 15 cm. Ostium ileocoecocolicum se nachází v úrovni L4 mezi střední a dorzální třetinou výšky dutiny břišní. Kaudální úsek slepého střeva je volný a směřuje ventrálně.
Mesenterium u skotu odstupuje ze sagitálně protáhlého úzkého dlouhého pruhu uloženého na pravé straně páteře pod L2 – L5. Mesenterium jednotlivých částí střev (které jsou uložené pod sebou) splývají v mezenteriální desku.
Velká opona odstupující z velkého zakřivení slezu a kaudálního povrchu kraniální části dvanáctníku je rozsáhlá a pravděpodobně omezuje pohyby slezu ze všech úponů nejméně. Opona obsahuje velká depozita tuku a na vnějším listu se může kaudodorzálně za pylorem hromadit pendulující tukový útvar. Tato struktura se nazývá prasečí nebo sloní ouško a často se jí využívá jako fixačního bodu při omentopexi. Malá opona odstupuje z kraniální plochy kraniální části duodena, malého zakřivení slezu, parietální plochy knihy a čepco knihového otvoru, dále se upíná na viscerální povrch jater podél otisku jícnu kraniálně k úponu hepatoduodenálního vazu k flexura sigmoidea kaudální části duodena. Malá opona není tak rozsáhlá jako velká opona a brání dislokaci slezu na levou stranu. Kraniální část duodena je omezena v pohybu pouze v místě úponu flexura sigmoidea k játrům krátkým hepatoduodenálním vazem na kaudální okraj velké opony. Pylorus a tělo slezu se stáčí a tvoří zavěšené písmeno „U“, které je skloněné kraniálním směrem. (Kraniální duodenum tvoří levé rameno a fundus slezu, kniha a čepec tvoří pravé rameno). Malá opona se upíná k celému konkávnímu povrchu a dále na společné okruží, které odstupuje z viscerální plochy jater.
PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA NA ZÁKROK V DUTINĚ BŘIŠNÍ
Pro veterinární lékaře zabývající se praxí velkých zvířat je poměrně snadné provádět zákroky v dutině břišní u skotu. To umožňuje poddajná povaha většiny krav, díky které je možné provádět chirurgické zákroky na stojícím zvířeti jen v lokální anestezii. O nakládání s pacientem, který má abdominální postižení, rozhoduje posouzení vlastního abdominálního postižení, celkového stavu, interkurentních onemocnění a metabolických poruch a stupně dehydratace. Aby byla chirurgická terapie úspěšná, musí být často provázena podpůrnou léčbou.
Vybavení
Většina laparotomií u skotu je prováděná přímo na farmách, kde nelze zajistit aseptické podmínky jako na operačním sále. Proto by měla být věnovaná velká pozornost výběru místa pro operaci. I když je technicky možné provést laparotomii přímo na stání, vhodnější je využít prostory dojírny, venkovní ohrady apod. Prostor vyhrazený pro operaci musí být čistý, bez prachu a pokud je to nutné měl by být vybaven vhodnými prostředky pro imobilizaci zvířete během zákroku (klec, přívora atd.). Vlastní místo operace by mělo být vyklizeno, mechanicky očištěno a omyto dezinfekčním prostředkem. Skot není ve srovnání s koňmi rezistentnější vůči infekci během operace, a proto by měly být pro prevenci infekce použity veškeré dostupné prostředky.
Pro provedení laparotomie u skotu postačí běžné chirurgické instrumentarium doplněné o hadičku s jehlou (průměr 3-4 mm) k dekompresi slezu a pryžovou sondu k vypuštění tekutého obsahu slezu. Pokud hodláme provádět rumenotomii je užitečné mít k dispozici bachorovou desku nebo Weingarthův aparát. Laparotomii je vhodné provádět ve sterilním nepropustném operačním plášti a rukavicích, které je možné v případě potřeby během operace vyměnit.
Před zahájením operace je nutno se připravit na případné komplikace. To znamená mít k dispozici v přilehlých prostorách některá léčiva (pohotovostní balíček) a chirurgické nástroje potřebné k řešení komplikací.
Zákrok, při kterém je nutné provést incizi v některém z orgánu dutiny břišní, vyžaduje přítomnost asistenta, který orgán drží, zatímco chirurg operuje. Přítomnost asistenta je také užitečná při provádění abomasopexe, omentopexe a sutuře operační rány.
Během zákroku musí být k dispozici vybavení pro podávání intravenózních roztoků.
Pohotovostní chirurgický zákrok vs. možnost volby
Některé stavy u, kterých je indikována laparotomie jsou považovány za neodkladné a vyžadují okamžitý chirurgický zásah. Patří k nim volvulus slezu, torze céka, traumatická retikuloperitonitida, akutní pěnivá tympanie. U těchto stavů se zahajuje podpůrná terapie před zákrokem a pokračuje se v ní během operace.
U jiných stavů, jako je levostranná dislokace slezu, prostá pravostranná dilatace a dislokace slezu, obturace čepco knihového otvoru, není nutná okamžitá chirurgická intervence a proto je u nich možná určitá předoperační léčba. Při ní se zvíře stabilizuje a zlepší se jeho kondice před operací. U těchto stavů je také doporučovaná 12-24 hodinová hladovka, která zmenší objem gastrointestinálního traktu a tím usnadní palpaci v dutině břišní.
Podpůrná terapie
U zvířat, která se díky hypovolémii dostala do šokového stavu, je nutné zahájit intenzivní infuzní terapii dobře upevněnou, asepticky zavedenou intravenózní kanylou. Ve většině případů gastrointestinálních poruch je podávání tekutin per os bezúčelné, protože se tekutina v důsledku stáze střev v GIT hromadí.
Intravenózní podávání tekutin těmto zvířatům během a bezprostředně po operaci zvyšuje jejich šanci na přežití a uzdravení. V rozhodování o zavedení i.v. podávání tekutin u krav s volvulem slezu je důležité rozlišit závažnost jednotlivých případů. Časné a nekomplikované případy volvulu se vyznačují normální hydratací a lehkou poruchou elektrolytů a acidobazické rovnováhy (metabolická alkalóza). Celkový stav těchto zvířat je dobrý a slez je u nich dilatován pouze plynem. Zvířata pijí a přijímají krmivo brzy po zákroku a elektrolyty a acidobazická rovnováha se rychle vracejí do fyziologických mezí. Jestliže volvulus slezu trvá déle, jsou zvířata dehydratována a vykazují příznaky hypovolémie. Mají výrazné změny hodnot elektrolytů a acidobazické rovnováhy. Po zákroku často odmítají pít a přijímat krmivo, takže musí být rehydratována i.v. podávanými tekutinami a elektrolyty.
Vzniku sepse a peritonitidy během chirurgického zákroku na zažívacím ústrojí se předejde zamezením průsaku obsahu bachoru, slezu nebo střev a používáním vhodných chirurgických technik. V závislosti na riziku kontaminace by měla být před zákrokem parenterálně podávána širokospektrální antibiotika, abychom ve tkáních během operace dosáhli jejich potřebné hladiny. Pokud se, vzhledem k nálezům, předpokládá možnost odeslání zvířete na nutnou porážku, podání antibiotik se pozdrží až do rozhodnutí o dalším naložení se zvířetem. U březích a laktujících dojnic s onemocněním gastrointestinálního traktu je běžným nálezem ketóza. V těchto případech se podává i.v. glukóza.
Výběr chirurgického přístupu pro ošetření jednotlivých orgánů dutiny břišní je nutno dobře zvážit. Například slez dospělého skotu může být palpatoricky vyšetřen nebo částečně obnažen několika chirurgickými přístupy, ale kompletní expozice nebo vyjmutí celého orgánu z dutiny břišní nelze provést při žádném z přístupů. Proto je důležité vybrat takový přístup, který umožní slez dostatečně vyšetřit a provést potřebný zákrok. Onemocnění předžaludku a slezu jsou často provázeny interkurentními onemocněními a tak je důležité vybrat přístup, který nezhorší již existující respiratorní, kardiovaskulární nebo muskuloskeletární onemocnění a umožní vyšetření nebo terapii dalších intraabdominálních poruch. Flexibilita ve výběru přístupů umožňuje chirurgovi odhadnout okolnosti každého případu a zvyšuje pravděpodobnost dobrého výsledku. Pro logickou a efektivní volbu musí být chirurg obeznámen s výhodami a nevýhodami každého z přístupů.
Přístupy na stojícím zvířeti
K těmto přístupům patří incize v pravé nebo v levé fossa paralumbalis a pravý nebo levý parakostální přístup. Výhodou těchto přístupů je minimální zátěž zvířete, minimální požadavky na fixaci a známější uspořádání orgánů v průběhu intraabdominálního vyšetření. Tyto přístupy jsou indikovány u zvířat s postižením respiratorního a kardiovaskulárním systému (které by mohlo být při polohováním zvířete zhoršeno), a také u zvířat s postižením pohybového aparátu (které by mohlo exacerbovat při snaze zvíře po operaci postavit). Také jsou indikovány u krav s distenzi bachoru nebo v posledních dvou měsících březosti, protože zvětšené orgány u ležícího zvířete negativně ovlivňují dýchání a venózní návrat. Mohou být indikovány i v případě, že není k dispozici potřebný personál a vybavení pro polohování zvířete.
Přístupy ve stoje jsou kontraindikovány u zvířat, které již leží nebo je pravděpodobné, že během zákroku ulehnou a v situacích, které vyžadují přístup k určitým částem slezu nepřístupným u stojícího zvířete.
Přístup z fossa paralumbalis sinistra
Provádí se vertikálním řezem dlouhým asi 20 – 30 cm situovaným uprostřed fossa paralumbalis sinistra. Řez začíná asi 3 – 4 prsty ventrálně pod proc. kostarii bederních výběžků a probíhá ventrálním směrem. Incise je vedena postupně kůží, podkožím, vnějším a vnitřním šikmým svalem břišním. Jakmile je obnažen příčný sval břišní, je v něm provedena opatrně krátká incize a je obnaženo peritoneum. To se uchopí kletěmi nebo pinzetou a nadzvedne se od pod ním ležících orgánů a provede se v něm rovněž krátká incize, tak aby nebyly poškozeny orgány v dutině břišní. Po této krátké incizi většinou dochází k nasátí vzduchu do dutiny břišní a břišní stěna se „odlepí“ od orgánů ke kterým přiléhala. Do krátké incise se zasunou dva prsty a příčný sval břišní a pobřišnice se nadzvednou a pod kontrolou prstů se incize prodlouží na stejnou délku jako v předchozích vrstvách.
Uzavření operační rány se provádí jednoduchým pokračovacím stehem vstřebatelným šicím materiálem (vicryl, chirlac, surgicryl o síle 5 metric). Všechny vrstvy jsou šity jednotlivě. V terenních podmínkách se často provádí společná sutura pobřišnice s příčným svalem břišním a společná sutura vnějšího a vnitřního šikmého svalu břišního. Kůže se šije nevstřebatelným materiálem adaptačním stehem, horizontálním U stehem nebo pokračovacím U stehem.
Tento přístup je indikován pro rumenotomii a chirurgické ošetření LDS. Umožňuje dobrý přístup k bachoru a k čepci a ke slezu dislokovanému na levou stranu. U krav s LDS umožňuje posoudit stav stěny slezu a odhalit srůsty slezu s levou břišní stěnou. U krav bez dislokace je také možné při tomto přístupu provést palpaci (ale ne adspekci) pyloru. Je možné při něm diagnostikovat impakci slezu a obstrukci pyloru. Při tomto přístupu však není možné provést ošetření těchto stavů. Kompletnější palpaci slezu je možné provést transruminálně při rumenotomii. Z tohoto přístupu lze provést i manuální elevaci dělohy při drenáži.
Tento přístup je zcela nevhodný pro chirurgické ošetření pravostranné dilatace a dislokace slezu a chirurgické ošetření pravostranné dislokace a vulvulu slezu.
Levý parakostální přístup
Provádí se řezem dlouhým 20 – 30 cm vedeným rovnoběžně s posledním žebrem. Řez je situován 3 – 4 prsty kaudálně za posledním žebrem a začíná 3 – 4 prsty ventrálně od proc. costarii bederních obratlů. Incize jednotlivých vrstev břišní stěny a uzavření dutiny břišní se provádí stejně jako u předchozího přístupu.
Rovněž indikace pro tento přístup jsou stejné jako u předchozího. Levý parakostální přístup je však preferován při operacích u mohutnějších zvířat nebo operatéry s krátkou rukou při palpaci čepco knihového otvoru a čepce během rumenotomie. Tento přístup je také vhodnější při chirurgickém ošetření LDS přístupem zleva, kdy slez není příliš distendován a nezasahuje až do levé hladové jámy.
Přístup z fossa paralumbalis dextra
Otevření a uzavření dutiny břišní se provádí stejně jako u přístupu z fossa paralumbalis sinistra. Na rozdíl od přístupu z levé hladivé jámy je možné vést incizi uprostřed hladové jámy ve směru od kyčelního hrbolu k lokti (tzv. kaudoventrální incize). Tato incize probíhá ve směru svalových vláken m. obliqus internus abdominis a proto se přístup tímto svalem provede tupou preparací vláken. Uzavření chirurgické rány po zákroku je pak snadnější.
Přístup z fossa paralumbalis dextra je indikován pro chirurgické ošetření LDS, PDS, PVS, stabilizaci slezu omentopexí a chrurgické řešení dilatace a dislokace céka. Při přístupu z fossa paralumbalis dextra jsou dostupné v operační ráně následující části střevního traktu:
- pylorus (pokud není slez abnormálně naplněn tekutinou, nebo pokud se zde nenachází srůsty
- distálních 6 – 8 cm slezu a proximálních 6 – 8 cm kraniální části duodena
- sestupné duodenum
- jejunum a ileum (kromě proximálních 3 – 4 m jejuna)
- cékum a většina z proximální části colon ascendens
- ileocékální spoj a kraniální část proximálního kolonu
...
kasatka