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miejscowość dzień, m-c, rok
NOTATKA SŁUŻBOWA
dotycząca wysłuchania wyjaśnień poszkodowanego/ zebrania informacji od świadka wypadku/uzyskania informacji od biegłego*
sporządzony na okoliczność wypadku, któremu w dniu ............................... r. o godzinie .............
uległ(a) Pan(i) ...................................................................................................................................
imię i nazwisko poszkodowanego(ych) w wypadku
Notatkę sporządził: ..........................................................................................................................
imię, nazwisko, stanowisko służbowe lub funkcja
Osoby obecne przy sporządzaniu notatki: ....................................................................................
wymienić imiona, nazwiska, stanowisko służbowe lub funkcja
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POSZKODOWANY / ŚWIADEK / BIEGŁY*
.......................................................................... s. c.* ............................................. ur. ....................
imię i nazwisko imię ojca data urodzenia
w .................................................. zatrudniony(a) w .......................................................................
miejsce urodzenia miejsce zatrudnienia
na stanowisku ........................................................... zam. ...............................................................
stanowisko służbowe lub funkcja adres zamieszkania
WYJAŚNIENIA/INFORMACJE
W charakterze poszkodowanego / świadka / biegłego* wyjaśniam / informuje co następuje:
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Do sposobu sporządzenia wyjaśnienia / informacji zastrzeżeń nie wnoszę oraz po zapoznaniu się z treścią, wyjaśnienia / informacji powyższe potwierdzam.
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podpisy członków zespołu powypadkowego oraz osób podpis poszkodowanego / świadka / biegłego*
obecnych przy sporządzeniu notatki
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monika_paw