12
/ Pieczęć zakładu pracy/
KARTA WYPADKU NR 63 / 2000
W DRODZE Z PRACY
1.
Nazwa i adres zakładu pracy:
KWK ,,Marcel" Ruch ,,1 Maja"
2.
Imię i nazwisko pracownika poszkodowanego w wypadku:
Janusz Pawliczek
Data i miejsce urodzenia:
20.02.1966 r. Rydułtowy
Stan cywilny:
żonaty
zawód wykonywany:
nadsztygar górniczy
Adres:
44-361 Syrynia ul. Wolności 47
3.
Data wypadku:
23.09.00 r.
godzina:
0.30
4.
W dniu wypadku poszkodowany:
a/
miał rozpocząć pracę o godz.
b/
zakończył pracę o godz.
0.15
5.
Wypadek zdarzył się: */
1/
w drodze z domu do pracy,
2/
w drodze z pracy do domu,
3/
w drodze do miejsca lub z miejsca;
innego zatrudnienia,
zwykłego wykonywania funkcji lub zadań politycznych, zawodowych
lub społecznych,
c/
zwykłego spożywania posiłków,
d/
odbywania nauki lub studiów dla pracujących na podstawie
skierowania zakładu pracy.
6.
Szczegółowy opis okoliczności i przyczyn wypadku:
W dniu 23.09.00 r. p. J. Pawliczek po ukończeniu pracy na zm. „B” i opuszczeniu zakładu pracy wsiadł do samochodu i odjechał do miejsca zamieszkania. Podczas jazdy drogą, pomiędzy miejcowościami Kokoszyce i Zawada nastąpił wystrzał w prawym, tylnym kole. Po zatrzymaniu samochodu w miejscu słabo oświetlonym, pośliznął się i spadł ze skarpy w dół doznając obrażeń jak podano w pkt. 7. nin. karty. Z doznanym urazem dojechał do domu. Rano, tego samego dnia, z powodu potęgującego się bólu poszkodowany został odwieziony do Szpitala nr 1 w Wodzisławiu Śl., gdzie udzielono mu pomocy lekarskiej. Dalsze leczenie kontynuował w Przychodni Rejonowej nr 4 w Wodzisławiu Śl.
7.
Rodzaj obrażeń doznanych przez poszkodowanego wskutek wypadku:
„Skręcenie stopy lewej”
8.
Wypadek spowodował u poszkodowanego :
śmierć
-
xxx
,
nie
*/
niezdolność do pracy od:
25.09.2000 r.
do:
06.10.2000 r.
Nr statystyczny choroby:
------------
9.
Świadkowie wypadku:
Ob.
Karina Pawliczek
zam.
44-361 Syrynia, ul. Wolności 47
Tomasz Pawliczek
10.
Czy w sprawie wypadku prowadzone jest - było dochodzenie przez
Prokuraturę lub MO - xxx, nie */
11.
Wypadek jest wypadkiem w drodze z pracy */
Wypadek nastąpił z powodu umyślnego lub wynikającego z rażącego
niedbalstwa naruszenia przepisów o ochronie życia lub zdrowia */
Do wypadku przyczynił się w sposób istotny sam pracownik będąc
w stanie nietrzeźwości */
nie dotyczy
12.
Miejscowość i data sporządzenia karty wypadku:
Wodzisław Śl. 28.02.2001 r.
13.
Do egzemplarza karty wypadku, przeznaczonego dla organu rentowego,
załącza się następujące dokumenty:
opinia lekarska,
zeznanie poszkodowanego,
zeznania świadków
Data i podpis osoby
otrzymującej Kartę Wypadku:
Podpis i pieczątka służbowa
pracownika sporządzającego
Kartę Wypadku:
data podpis podpis
ZEZNANIE POSZKODOWANEGO
dot. wypadku drogowego w drodze - z pracy do domu, któremu
uległ w dniu
o godz.
pracownik Kopalni
Węgla Kamiennego "Marcel" Ruch "1 Maja" w Wodzisławiu Śl.-4.
Obyw.
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 247 oświadczam co następuje:
W dniu 22.09.2000r. pracowałem na zm. II, tj. od godz.14.00 nadzorując całość robót na zakładzie na tej zmianie. W związku z utrzymaniem ruchu na kopalni, po wystąpieniu awarii, zmuszony byłem przedłużyć swoją pracę na zakładzie. Około północy, po zakończeniu pracy, opuściłem teren kopalni.
Podczas jazdy własnym samochodem ok. godz. 0.30, na drodze pomiędzy Kokoszycami a Zawadą, doszło do pęknięcia opony (wystrzału) w prawym, tylnym kole mojego samochodu. Podczas wymiany tego koła, nie widząc dokładnie terenu, pośliznąłem się na poboczu i utraciwszy równowagę zsunąłem się ze skarpy w dół wpadając w wykroty.
W wyniku upadku doznałem urazu lewej stopy.
Pomimo bólu dojechałem do domu, gdzie o zdarzeniu poinformowałem żonę. Następnie rano wraz z moim bratem pojechałem do Szpitala nr 1 w Wodzisławiu Śl., gdzie lekarz stwierdził skręcenie stopy.
Ze szpitala otrzymałem skierowanie na dalsze leczenie w Przychodni Zakładowej, gdzie zgłosiłem się w poniedziałek 25.09.00r. a lekarz dyżurny wystawił stosowną opinię.
...
AlbertBHP