notatki do ściągi kardiologia.docx

Chns-Choroba niedokrwienna serca jest następstwem   przewlekłego stanu niedostatecznego zaopatrzenia komórek mięśnia sercowego w tlen i substancje odżywcze. Zaburzenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem a możliwością ich dostarczenia, pomimo wykorzystania mechanizmów autoregulacyjnych zwiększających przepływ przez mięsień sercowy, zwanych rezerwą wieńcową doprowadza do niedotlenienia zwanego również niewydolnością wieńcową.

W konsekwencji często doprowadza do dusznicy bolesnej, a także zawału mięśnia sercowego  Najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej jest miażdżyca tętnic wieńcowych.

 choroba może przebiegać w postaci ostrej i przewlekłej, dodatkowo używano sformułowań: stabilna (odpowiadająca dzisiejszemu pojęciu przewlekłej choroby niedokrwiennej serca) i niestabilna (odpowiadająca dzisiejszemu pojęciu ostrego zespołu wieńcowego). W postaci niestabilnej dodatkowo rozróżniano pojęcia zawału serca (lub ściślej zawału mięśnia sercowego), zawału serca zagrażającego (zwanego niestabilną chorobą wieńcową).

Za mechanizm niedokrwienia odpowiedzialne są inne mechanizmy (zwane czasami pozawieńcowymi):

Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, za najważniejsze czynniki ryzyka uważa:

styl życia

palenie papierosów

dieta obfitująca w kalorie i tłuszcze zwierzęce

czynniki fizjologiczne i biochemiczne

podwyższone stężenie cholesterolu  zwłaszcza LDL

podwyższone stężenie trójglicerydów

hiperglikemia lub cukrzyca

zwiększone stężenie homocysteiny

zwiększone stężenie czynników zakrzepowych (trombogennych) np. fibrynogenu

czynniki socjalne

poziom wykształcenia

rodzaj zatrudnienia (stanowisko, typ pracy, aktywność fizyczna w pracy, stres związany z pracą)

dochód

stan cywilny

struktura gospodarstwa domowego

poziom wsparcia socjalnego oraz zadowolenie z kontaktów społecznych

czynniki behawioralne

osobowość typu A

palenie papierosów

spożywanie alkoholu

sposób i rodzaj odżywiania

poziom aktywności fizycznej

zaburzenia snu

somatyczne czynniki ryzyka

nadciśnienie tętnicze

otyłość brzuszna

Przeciwwskazania do aktywności fizycznej w rehabilitacji chorób serca

U osób poddawanych rehabilitacji kardiologicznej rzadko ale zdarzają się powikłania związano z aktywnością fizyczną Wysiłek fizycznych wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań zarówno ze strony narządu ruchu  jak i ze strony układu krążenia, z zawałem serca i nagłym zgonem włącznie Ryzyko wystąpienia powikłań zależy
od obciążeń kardiologicznych, a także od intensywności ćwiczeń i stopnia nadzoru nad ćwiczącym pacjentem

Niewłaściwy dobór ćwiczeń może się przyczynić do ponownego incydentu sercowego ważne jest badani proby wysiłkowej aby określić jakie ćwiczenia dany pacjent będzie mógł wykonywać

Przeciwwskazania do ćwiczeń fizycznych

Do bezwzględnych przeciwwskazań, czyli takich których wykrycie uniemożliwia rozpoczęcie lub kontynuowanie programu ćwiczeń należą niestabilny okres choroby np. zawal serca w okresie utrzymywania się bólów niewyrównana niewydolność krążenia, występowanie cech niedokrwienia mięśnia sercowego (bor zmiany w EKG) przy stosowaniu ćwiczeń o niskim obciążeniu, zaburzenia rytmu serca, tętniak rozwarstwiający aorty zapalenie serca lub osierdzia, zator w tętnicy płucnej, ostre zaburzenia psychiczne

Do przeciwwskazań względnych, czyli takich, przy których dopuszcza się wysiłek w zależności od innych dodatkowych czynników, należą, wady serca, wysokie ciśnienie tętnicze, niezagojone rany pooperacyjne, niewyrównana cukrzyca nadczynność i niedoczynność tarczycy niedokrwistość, niewydolność wątroby lub nerek, ciąża

Kwalifikacja pacjentów do grup ryzyka

Kwalifikacja za pomocą ćwiczeń wywiadu lekarskiego padania przedmiotowego i badania dodatkowe

Wyróżniamy 3 grupy :

I *w grupie pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń sercowych znajdują się pacjenci, którzy przebyli zatrzymanie krążenia w ostrej fazie lub przebyli wstrząs obrzęk płuc, powikłanie zatorowo-zakrzepowe zaburzenia rytmu serca. Do tej grupy zalicza się pacjentów z wielonaczyniowym zwężeniem naczyń wieńcowych, pacjentów z niską tolerancją wysiłku zaburzeniami EKG i ostrym i zaburzeniami funkcji wyrzutowej serca

II *do grupy średniego stopnie ryzyka zdarzeń sercowych zaliczamy pacjentów znajdujących się we wczesnym okresie rehabilitacji po ostrym epizodzie wieńcowym lub po leczeniu interwencyjnym z nieco obniżone tolerancji wysiłku i z frakcją wyrzutową lewej komory 40-49%

III*do grupy niskiego ryzyka kwalifikują się pacjenci z nieprawidłowym przebiegiem ostrego okresu choroby. Nie obserwuje się u nich bólów za mostkowych zaburzeń rytmu cech niewydolności serca. Frakcja wyrzutowa serca powinna być większa niż 50% cechują się oni dobrą tolerancją wysiłku

Pozytywne efekty kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej to:

·         Modyfikacja czynniów ryzyka choroby niedokrwiennej serca

·         Zwiększenie aktywności fizycznej

·         Zaprzestanie palenia tytoniu

·         Obniżenie wartości ciśnienia tętniczego

·         Zmniejszenie masy ciała

·         Poprawa profilu lipidowego

·         Poprawa metabolizmu węglowodanów

·         Zmniejszenie insulinoporności

·         Poprawa czynności śródbłonka

·         Zahamowanie rozwoju a nawet regresja miażdżycy i jej klinicznych konsekwencji

·         Poprawa wydolności narządu ruchu

·         Poprawa sprawności psychofizycznej

·         Mobilizacja do współpracy w procesie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

Ćwiczenia oddechowe i krążeniowe służą

Oddechowe:

·         Uruchomieniu mechanizmów prawidłowej wentylacji zaburzonej przez zabieg operacyjny

·         Poprawa parametrów wydolności oddechowej, które ulegają pogorszeniu w pierwszych dobach po zabiegu w celu ewakuacji zalegającej wydzieliny

·         Prewencji zapalenia płuc

·         Utrzymaniu drożności drzewa oskrzelowego

·         Zapobieganiu powstawania obszarów niedodmy

·         Zabezpieczenie przed niewydolnością

·         Usprawnianie czynności wentylacyjnych prowadzi do szybkiego ustępowania reakcji wysiękowych w obrębie jam opłucnych

·         Łagodzenie bólu

·         Zmniejszenie napięcia tłoczni brzusznej

Krążeniowe

·         Zmniejszenie obrzęków

·         Responsie siniaków

·         Aktywizacji pompy  mięśniowej

·         Zwiększeniu przepływu krwi 

·         Adaptacji układu krwionośnego

·         Przygotowaniu do większych obciążeń

·         W celu rozluźnienia napiętych struktur

·         Szybszemu wydalaniu produktów przemiany materii

·         Poprawa ukrwienia

·         Zasilenie organów w tlen i substancje ożywcze

·         Ułatwienie odpływu krwi żylnej

·         Zmniejszeniu oporu krwi w tętnicach, przez co ułatwia prace serca

·         Poprawienie temperatury w dystalnych częściach ciała

Etapy rehabilitacji kardiologicznej

W trakcie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej wyróżnia się okres

·         Wczesnej rehabilitacji (etap I i II)

·         Późnej rehabilitacji (etap III)

ETAP I:

Rehabilitacja szpitalna na oddziała intensywnej opieki  medycznej na ·oddziale  pooperacyjnym oddziale kardiologicznym chorób wewnętrznych lub rehabilitacji kardiologicznej. Etap ten kończy się  gdy stan kliniczny chorego umożliwia wypisanie go do domu Podstawowym celem I etapu fest jak najszybsze osiągnięcie  przez
chorego samodzielności i samowystarczalności w zakresie czynności codziennych oraz przeciwdziałania  skutkom unieruchomienia a Etap ten kończy się próba, wysiłkową służącą określeniu zasad rehabilitacji 
a II etapie lub kwalifikacji  do dalszej diagnostyki i leczenie nie dotyczy to pacjentów u których istnieją bezwzględne przeciwwskazania do wykonywania badania wysiłkowego)

Etap II 4-12

Można go prowadzić w szpitalu sanatorium lub w domu

Rehabilitacja szpitalna:

W warunkach stacjonarnych na oddziale rehabilitacji kardiologicznej lub w szpitalu uzdrowiskowym. Jest konieczna dla osób z ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych z poważnymi chorobami współistniejącymi w pacjentów mieszkających w złych warunkach socjalnych i małych odległych miejscowościach

Rehabilitacji ambulatoryjna wczesna

W porażeniach lub zakładach rehabilitacji kardiologicznej wskazane zaplecze szpitalne stosuje się u pacjentów młodszych z dużych ośrodków  miejskich z powikłanym przebiegiem I etapy leczenia rehabilitacyjnego może być kontunuowania w formie stacjonarnej w chorych, u których okres wczesnej rehabilitacji okazał się niewystarczający

Rehabilitacja w warunkach domowych

Prowadzona pod nadzorem kardiologa lub poradni kardiologicznej. Powinien być stały kontakt z lekarzem. Pacjent dostaje zalecenia do domu

Etap III

Rehabilitacja prowadzona pod nadzorem kardiologa lub poradni kardiologicznej jest to rehabilitacja dożywotnia

Modele rehabilitacji kardiologicznej:

Model A1

·         Ostry zespół wieńcowy bez zawału serca

·         Zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka st.

·         Zawał serca z przetrwałym uniesieniem ST bez istotnego upośledzenie funkcji lewej komory

A2

·         zawał serca z przetrwałym uniesieniem ST z upośledzeniem funkcji lewej komory

Model B

·         Zawał serca powikłaniowy

Nauka efektywnego oddychania I skutecznego kaszlu.

- Ćwiczenia oddechowe wdrożone przed zabiegiem powinny obejmować naukę oddychania wszystkimi torami oddechowymi dolno i Górno żebrowym przeponowym oraz wybiorczo lewa i  prawa, potowa klatki piersiowej

Opanowania umiejętności skutecznego kaszlu i odksztuszania tzn. na  Przedłużonym wydechu lub za pomaca, wydechu przerywanego ułatwia choremu ewakuacje zalegającej wydzieliny –

Readaptacja pooperacyjna powinna być rozpoczęta jak najwcześniej po  zabiegu tzn. już po roznitowaniu chorego

- Oddychanie opanowanym i torami - powinno byt skojarzona z rucham kończyn górnych Angażuje to przeponę mięśnie brzucha i inne dodatkowe  mięśnie oddechowo Oprócz tego ważne dla chorego jest zapewnienie
prawicowego wydechu (dmuchanie do rurki umieszczonej w butelce z płynem, i oklepywanie placów przynajmniej 2 razy w ciągu doby – rano wieczorem  jednakże podkreślić trzeba, że uzyskane równowagi oddechowej wymaga  czasu dłuższego niż 3 miesiące a optymalne jest kontynuowanie ćwiczeń oddechowych do 6 miesięcy po operacji

Definicja rehabilitacji kardiologicznej

Według WHO .rehabilitacja  jest kompleksowym i skoordynowanym stosowaniem środków medycznych. socjalnych, wychowawczych zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia  mu uzyskania Jak największej sprawności

W przypadku osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego mówi się o kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK)

Stałymi elementami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej są:

·         ocena stanu klinicznego chorego;

·         optymalizacja leczenia farmakologicznego;

·         rehabilitacja fizyczna - stopniowe i kontrolowane podejmowanie fizycznego, dostosowanego do indywidualnych możliwości chorego

·         rehabilitacja psychospołeczna - mająca na celu nauczenie chorego radzenia sobie w sytuacjach stresowych. stanach emocjonalnych, takich jak lek i/lub depresja, akceptacji ograniczeń wynikających z następstw choroby:

·         diagnostyka I zwalczanie czynników ryzyka choroby niedokrwienne) serca; modyfikacja styl u życia

·         edukacja pacjentów I ich rodzin:

·         monitorowanie efektów kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej

Cele szczegółowe

·         obniżenie ciśnienia tętniczego,

·         zmneijszenie ciężaru ciała

·         korekta profilu lipidowego , wzrost dobrego choresterolu spadek złego

·         korekta metavolizmu węglowodanów i zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy

·         poprawa wydolności ukł krążeniowo oddechowego

·         zmniejszenie ryzyka ostrych incydentwó sercowych

·         opóźnienie rozwoju choroby

·         skrócenie czasu leczenia po ostrych incydentach sercowych i zaostrzeniach

·         zmniejszenie ciężkości i częśtość bólów stenokardialnych

·         wpływ na układ krzepnięcia rozrzedzenie krwi zmniejsza ryzyko powstania blaszek miażdżycowych zwężających naczynia oraz ryzyko zaczopowania zwężonego naczynia

·         poprawa funkcji śródbłonka czyli stróktury wyścielającej naczynia której uszkodzenie stanowi zaczątek rozwoju zmian miażdżycowych doprowadzających do zwęzenia naczyń krwionośnych w efekcie zawału czy zgonu

Główne objawy

·         duszność

·         sinica

·         bóle serca

·         kołatanie serca

·         obrzęki

·         przesięki do jam ciała

·         utrata przytomności

·         ból głowy

·         zawroty głowy