OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ
Ja ………………………………, niżej podpisany, zamieszkały w ………………………… /miejscowość/ ……………………. /kod pocztowy/, pod adresem ……………………………………………….. /ulica/ ……………………… /numer domu i mieszkania/, legitymujący się prawem jazdy kat. ………….. o numerze …………………………………….., a także dowodem osobistym, wydanym przez ……………………………………………….. /organ wydający dowód tożsamości/, o numerze …………………………………….., oświadczam co następuje.
W dniu …………………………. /data/, około godz. …………………….. /godzina zdarzenia/, w miejscowości ………………………………….., kierując samochodem marki ………………………………………….., o numerze rejestracyjnym ……………………………………., którego posiadaczem jest ………………………………………………………………………………………………………… (ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych w …………………………………………………………………………………………………………………………………………. /nazwa zakładu ubezpieczeń/ , nr polisy ………………………………, ważnej od …………………………. do ……………………….) spowodowałem wypadek komunikacyjny.
W wypadku tym uszkodzeniu uległ pojazd marki …………………………………………, nr rejestracyjny ………………………………………., którym kierował……………………………………………………………………………………….Uszkodzony pojazd stanowi własność …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Do niniejszego oświadczenia dołączony jest protokół opisujący okoliczności zdarzenia, jak również uszkodzenia wynikłe z wypadku, a także wskazujący świadków.
………………………………………………………data i czytelny podpis
OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA (opis wypadku):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OPIS USZKODZEŃ POSZKODOWANEGO W WYPADKU:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OPIS USZKODZEŃ SPRAWCY WYPADKU:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ŚWIADKOWIE ZDARZENIA:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, adres)
2. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, adres)
3. ……………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, adres)
Poniżej podpisani oświadczają, iż opisany wypadek nie był zgłoszony na Policji.
sprawca ……………………………………………………
poszkodowany …………………………………………………..
świadkowie……………………………………………
bison616