HISTORIA CHOROBY
DANE OSOBOWE: Amanda Suchecka
WIEK: 18 lat
Pacjentka przyjęta do szpitala dn. 21.11.2011 z powodu nasilenia dolegliwości bólowych oraz ograniczenia ruchomości w stawach w okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz sztywności w stawach kolanowych do dalszej diagnostyki.
GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI :
-Obustronny ból kręgosłupa w odcinku lędzwiowym nasilający się w godzinach wieczornych i promieniujący ku górze.
-usztywnienie kręgosłupa na całej długości
-dyskomfort przy chodzeniu
-opisane wyżej dolegliwości pojawiają się co 2, 3 miesiące i trwają ok. 2, 3 tygodni
- Pacjentka zgłasza również stany pod gorączkowe nasilające sie w nocy wraz z objawami bólowymi,ból promieniuje z okolicy lędźwiowo krzyżowej do okolic szyjnych kręgosłupa.
-Nawracjące zakażenia układu moczowego, okresowe i przemijające bóle brzucha a także nawracające zapalenia spojówek
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG CHOROBY:
-w grudniu 2009r po uszkodzeniu kaletki przysrodkowej stawu kolanowego lewego w wyniku upadku rozpoczęły się dolegliwości bólowe jak również ograniczenie ruchomości i sztywność w w/w stawie
-nastepnie w październiku 2010 pacjentka zaczęła odczuwac ograniczenie ruchomości w prawym stawie kolanowym
- w październiku bieżącego roku zaczęła odczuwać obustronny ból nasilający sie wieczorami wraz ze stanem gorączkowym, w okolicy lędźwiowo-krzyżowej promieniujący do wyższych odcinków kręgosłupa po którym pojawiała się sztywność z ograniczeniem ruchomości.
-spadek masy ciała o ok 5kg w okresie 3 miesięcy
-w marcu 2010 wykonano artroskopie lewego stawu kolanowego, EMG nie wykazało nieprawidłowości, w MR stwierdzono stan zapalny w stawach lędźwiowo krzyzowych, RTG kolan bez zmian patologicznych , badania immunologiczne w kierunku HLA B27 było ujemne.
DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY POZOSTAŁYCH UKŁADÓW I NARZĄDÓW :
-nawracające zakażenia układu moczowego jak i zapalenia spojówek
-niedoczynnośc tarczycy
-utrudnione połykanie poakrmów stałych
WYWIAD RODZINNY :
-bez znaczenia
WYWIAD GINEKOLOGICZNY:
-pierwsza miesiączka w wieku
UŻYWKI:
-alkohol-
-papierosy-
-narkotyki-
WYWIAD SOCJALNY:
AKTUALNIE PRZYJMOWANE LEKI:
-Euthyrox
-Diane
-Ketonal
PRZEBYTE CHOROBY I HOSPITALIZACJE:
- 10.10-28.10.2011 Klinika Chorób wewnętrznych i Reumatologii
UCZULENIA: nie zgłasza
BADANIE FIZYKALNE:
BADANIE OGÓLNE
1. Stan ogólny pacjenta dobry, pacjent przytomny, świadomy, zorientowany co do miejsca i czasu
2. Objawy życiowe
HR - 80/min
Oddech - 18/min
3. Wygląd ogólny
Wzrost -
Waga – 53 kg
BMI –
4. Kontakt logiczny zachowany
5. Ułożenie ciała przymusowe, ograniczone ruchy zginania,odwracania w odcinku szyjnym kręgosłupa, trudności w zgięciu tułowiai kolan, trudności przy zmianie pozycji na leżącą bądź siedzącą .
6. Budowa ciała: typ normosteniczny
7. Skóra bladoróżowa, ciepła, wilgotna, elastyczna
8. Paznokcie bez zmian patologicznych
8. Tkanka podskórna prawidłowa
9. Śluzówki wilgotne
10. Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu niepowiększone
11. Brak obrzęków
BADANIE SZCZEGÓŁOWE
I. GŁOWA
1. Czaszka średniowymiarowa, kształtna, niebolesna2. Punkty ujścia nerwu trójdzielnego niebolesne
3. Oczy
- gałki oczne osadzone prawidłowo, symetryczne, pełna ruchomość, prawidłowo napięte, objawy oczne ujemne
- źrenice równe, średniej wielkości, okrągłe, obecna reakcja na światło, zbieżność, akomodację
- spojówki lekko przekrwione
- twardówki białe, rogówki przezroczyste
4. Nos symetryczny, drożny, okolice zatok szczękowych i czołowych niebolesne
5. Jama ustna
- śluzówki wilgotne
- wargi różowe, bez zmian
- język różowy, symetryczny, bez nalotów, prawidłowo ruchomy
- uzębienie prawidłowe
- łuki podniebienne, migdałki prawidłowe
II. SZYJA
- znacznie ograniczona ruchomość w zakresie zgięcia, prostowania, zgięcia bocznego oraz ruchu obrotowego głowy z towarzyszącą bolesnością
- gruczoł tarczowy niepowiększony, niebolesny
III. KLATKA PIERSIOWA
1. Typ budowy normosteniczny, symetryczna, prawidłowa ruchomość oddechowa
2. Układ oddechowy
- 18 oddechów/min
- brak oddechów patologicznych
- drżenie głosowe prawidłowe
- odgłos opukowy jawny, symetryczny
- szmer pęcherzykowy prawidłowy
- brak szmerów dodatkowych
3. Serce
- praca serca miarowa ( uderzeń/min)
- tony głośne, dobrze wysłuchiwane i akcentowane
- brak szmerów i tonów dodatkowych
IV. BADANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH
- tętno na tętnicach szyjnych, promieniowych, udowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy wyczuwalne
- tętno zgodne z pracą serca
V. BRZUCH
- wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny
- wygląd pępka prawidłowy
- prawidłowa perystaltyka jelit
- odgłos opukowy bębenkowy
- brzuch miękki,
- wątroba i śledziona niepowiększone
- objawy: Blumberga, Courvoisiera, Chełmońskiego, Jaworskiego ujemne
VI. UKŁAD MOCZOWY
- nerki niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym
- objaw Goldflama ujemny
VII. UKŁAD MIĘŚNIOWO - KOSTNY I KOŃCZYNY
- znacznie ograniczona ruchomość w zakresie odcinka szyjnego kręgosłupa
-skrzywienie boczne kręgosłupa (ona podawała że w odcinku L4)
- próba Otta - Schobera dodatnia, znaczne ograniczenie ruchomości kręgosłupa
- ruchomość stawów w obrębie kończyny górnej (staw barkowy, łokciowy, stawy w obrębie nadgarstka, śródręczno - paliczkowy, międzypaliczkowe)
-ruchomośc stawów w obrebie kończyny dolnej stawy kolanowe o niewiele zmniejszonej ruchomości z wyczuwalnym oporem podczas badania, stawy biodorowe i stawy stopy bez zmian
- przyczepy ścięgna Achillesa niebolesne
- próba Patricka dodatnia
- wyczuwalny wzrost napięcią mięśniowego w okolicy kregosłupa
VIII UKŁAD NERWOWY:
- wyższe czynności psychiczne i mowa bez stwierdzonych odchyleń
- nie stwierdzone odchylenia w układzie czuciowym i ruchowym, które mogłyby świadczyć o zaburzeniach związanych z układem nerwowym
ludi.lg