Należy wypełnić na komputerze lub maszynowo i podpisać przed rozpoczęciem podróży.
Należy przechowywać wraz z oryginalnymi zapisami urządzeń kontrolnych zgodnie z odpowiednimi wymogami.
Sfałszowanie zaświadczenia stanowi naruszenie przepisów
Część wypełniana przez przedsiębiorstwo
1. Nazwa przedsiębiorstwa: Złota Kurka Sp. z o.o.
2. Ulica i numer, kod pocztowy, miejscowość, państwo: Borek 5, 09-320 , Bieżuń, Polska
3. Numer telefonu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy): 0236578877
4. Numer faksu (w tym międzynarodowy numer kierunkowy): 0236578866
5. Adres e-mail: zkurka@wp.pl
Ja, niżej podpisany:
6. Imię i nazwisko: Jacek Kosin
7. Stanowisko w przedsiębiorstwie: Kierownik ds. transportu
oświadczam, że kierowca:
8. Imię i nazwisko: Lech Rynkowski
9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok): 24.02.1956
10. Numer prawa jazdy lub dowodu osobistego, lub paszportu: 00525/02/1437
11. który rozpoczął pracę w przedsiębiorstwie dnia (dzień-miesiąc-rok): 13.06.2005
w okresie:
12. od (godzina-dzień-miesiąc-rok): 01:00 - 30.05.2015
13. do (godzina-dzień-miesiąc-rok): 22:10 – 31.05.2015
14.
przebywał na zwolnieniu lekarskim od pracy z powodu choroby (*)
15.
przebywał na urlopie wypoczynkowym (*)
16.
x
miał czas wolny od pracy (*)
17.
prowadził pojazd wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub AETR (*)
18.
wykonywał inną pracę niż prowadzenie pojazdu (*)
19.
pozostawał w gotowości w rozumieniu art. 9 ust 1. (*)
20. Miejscowość: Bieżuń Data:31.05.2015
Podpis:
21. Ja, jako kierowca, potwierdzam, że w wyżej wymienionym okresie nie prowadziłem pojazdu wchodzącego w zakres stosowania rozporządzenia (WE) nr 561/2006 lub AETR.
22. Miejscowość:
Data: 31.05.2015
Podpis kierowcy:
(1) Niniejszy formularz jest dostępny w formie elektronicznej i przeznaczonej do druku na stronie internetowej: http://ec.europa.eu
(2) Umowa europejska dotycząca pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe
joggi26