wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności.pdf

(76 KB) Pobierz
Nr sprawy ………………………………..
(nadaje Zespół)
Miejscowość ………………………………..
Data …………………………………………
WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Wypełniać drukowanymi literami!
Dane osobowe dziecka:
IMIĘ [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
dzień - miesiąc - rok
NAZWISKO [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Miejsce urodzenia ………………………................
Data urodzenia [__[__] - [__[__] - [__[__[__[__]
Numer PESEL
[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Nr i rodzaj dokumentu tożsamości dziecka (akt urodzenia*, legitymacja szkolna*, paszport*)
[__[__[__[__[__[__[__[__[__] …………………………………………..
Adres zameldowania dziecka………………………………………………………………………………….
Adres pobytu ……………………………………………………………………………………………………..
(wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Dane osobowe przedstawiciela ustawowego dziecka /rodzic, rodzina zastępcza, placówka
opiekuńcza/*:
IMIĘ [__[__[__[__[__[__[__[__]__]
dzień - miesiąc - rok
NAZWISKO [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]__]__]
Miejsce urodzenia ……………………...................
Data urodzenia [__[__] - [__[__] - [__[__[__[__]
Numer PESEL
[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Adres zameldowania przedstawiciela ustawowego………..…………………………………………………
Adres pobytu (korespondencji)………….………………………………………………………………………
Nr i seria dowodu osobistego (lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość – podać jaki)
[__[__[__[__[__[__[__[__[__] ………………………………………………
Telefon kontaktowy [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekania
o Niepełnosprawności w Bydgoszczy
ul. Toruńska 272, 85-831 Bydgoszcz
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów:
□
□
□
□
□
□
zasiłku pielęgnacyjnego,
świadczenia pielęgnacyjnego,
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju,
uzyskania urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze,
korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów,
innych, wymienić jakich……………………………………………………………………………………..
Najważniejszy cel złożenia wniosku proszę podkreślić!
OŚWIADCZAM, ŻE:
1. Przedstawiciel ustawowy
pobiera / pobierał* na dziecko zasiłek pielęgnacyjny
2.
Składano / nie składano*
uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności:
kiedy(dokładna data)……………………………….., z jakim skutkiem…………………………………..
nr sprawy……………………………………….., ważne do …………………………………………
3. Dziecko
może/ nie może*
przybyć na posiedzenie składu orzekającego.
4. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonywania dodatkowych konsultacji
specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia
wydane przez lekarza,
jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
5. Wniosek niniejszy składam z powodu
przedłużenia poprzedniego orzeczenia / zmiany stanu
zdrowia *.
6. DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY
ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.
*niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych
do realizacji procesu orzeczniczego zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U.
z 2002, Nr 101, poz 926)
UWAGA : Przy ubieganiu się o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności należy złożyć:
•
•
•
•
Oryginał wniosku i informacji o zakresie opieki
(dokładnie wypełnić każdą rubrykę),
Oryginał zaświadczenia lekarskiego (ważne
30 dni od daty wystawienia przez lekarza),
Kserokopie wszelkiej dokumentacji mogącej mieć wpływ na ustalenie stopnia niepełnosprawności
potwierdzone za zgodność z oryginałem
przez organ wydający dany dokument
, np.: karty informacyjne ze
szpitala, historia choroby, badania dodatkowe, opinie, konsultacje i zaświadczenia lekarskie (w przypadku ich
braku wnioskodawca zobowiązany jest zostawić oryginały dokumentacji),
Kserokopie poprzednich orzeczeń (jeśli były).
………………………………………………………………
podpis przedstawiciela ustawowego dziecka

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin