noworodek.doc

271

1. Postępowanie z noworodkiem po urodzeniu

Noworodek musi ustabilizować podstawowe funkcje organizmu: oddychanie, krążenie, trawienie, wydalanie, termoregulację, ponieważ zamienił on komfortowe warunki wewnątrzmaciczne na nowe niesprzyjające środowisko zewnętrzna – stres !!! Noworodek zdrowy, donoszony wyposażony jest przez naturę w liczne mechanizmy adaptacyjne - przystosowanie się do nowej sytuacji i rozpoczęcie samodzielnego funkcjonowania.

POSTĘPOWANIE:

·         Podstawą jest zapewnienie dziecku odpowiedniego miejsca:

- wyposażenie stanowiska noworodkowego : stabilny stolik z regulacją pochylenia blatu, promiennik ciepła zapewniający temperaturę otoczenia dziecka w granicach 37 – 380 C, ssak z kompletem jałowych cewników do odsysania, źródło tlenu, stetoskop, waga noworodkowa, centymetr, sprzęt (stały i jednorazowy) do prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych, leki, materiały opatrunkowe, wenflony. Podczas każdego porodu obecny powinien być lekarz  neonatolog .

·         Po urodzeniu się główki noworodka - delikatne odessanie wydzieliny z jamy nosowo-gardłowej

·         Bezpośrednio po porodzie ułożenie dziecka w poziomie macicy, aż do odpępnienia (ułożenie powyżej macicy - cofnięcie się krwi naczyniami pępowinowymi do matki- hipowolemia u dziecka, ułożenie poniżej poziomu macicy - zwiększony przepływ krwi do dziecka - hiperwolemia

·         Po odpępnieniu noworodka pokazanie matce celem określenia płci, ułożenie na jej brzuchu, gdy jego stan na to pozwala (pogłębienie ich więzi uczuciowej, rozpoczęcie laktacji)

·         przeniesienie noworodka pod promiennik ciepła, delikatne osuszenie ciepłymi pieluszkami, ponowne odessanie z jamy ustno-gardłowej i nosowej, równoczesne sprawdzenie drożności przełyku (wprowadzenie cienkiego cewnika do żołądka dziecka)

·         ocena drożności odbytu- obecność smółki na końcu cewnika, po wprowadzeniu go do odbytu.

·         zabieg Credego (profilaktyka rzeżączkowego zapalenia spojówek)- zakropienie do obu oczu noworodka po 1 kropli 1% roztworu azotanu srebra do każdego worka spojówkowego

·         zaopatrzenie pępowiny jałowym gazikiem zwilżonym 90% spirytusem

·         ważenie, mierzenie długości (ciemieniowo-piętowa i ciemieniowo-siedzeniowa), obwód głowy i obwód klatki piersiowej

·         Oznakowanie - na rączki lub nóżki identyfikatory zawierające imię i nazwisko matki, datę i godzinę porodu, masę ciała i płeć dziecka.

·         W trakcie zaopatrywania noworodka- ocena stanu przy pomocy skali Apgar w 1, 5, 10 minucie życia, dostosowanie postępowania do uzyskanego wyniku

·         Badanie dziecka

·         Przekazanie dziecka matce, udzielenie informacji  o jego stanie zdrowia, jeżeli nie ma przeciwwskazań- rozpoczęcie karmienia piersią.

·         Dokumentacja- wszystkie dane dotyczące porodu, stanu dziecka, wyniku badania lekarskiego- historia rozwoju noworodka, książeczka zdrowia dziecka.

KLASYFIKACJA DOJRZAŁOŚCI I MASY CIAŁA NOWORODKA:

Dojrzałość:

•          Poród przedwczesny- do ukończenia 37 tyg. życia płodowego

•          Poród o czasie- 38- 41 tydzień

•          Poród po terminie- po ukończeniu 41 tyg.

Masa ciała :

•          Prawidłowa, noworodek donoszony - NBW -2500- 3999 g

•          Niska masa urodzeniowa - LBW 1500- 2500 g

•          Bardzo niska masa urodzeniowa- VLBW - 1000- 1500 g

•          Ekstremalnie niska masa ciała- ELBW < 1000 g

Ocena stanu noworodka na sali porodowej:

- adaptacja pourodzeniowa ze szczególnym uwzględnieniem czynności oddychania i krążenia

- istotne wady wrodzone, mogące mieć wpływ na stan noworodka, proces adaptacji pourodzeniowej i rozwój

- uszkodzenia poporodowe

Do oceny stanu ogólnego służy schemat punktowy Virginii Apgar:

8-10 pkt - noworodek w stanie dobrym

4-7 pkt   - noworodek w stanie średnim

0-3 pkt   - noworodek w stanie ciężkim

Ocenę należy przeprowadzić co najmniej dwukrotnie w 1 i 5 minucie życia. Oprócz w/w parametrów należy ocenić jeszcze ciepłotę ciała, aktywność motoryczną i funkcje przewodu pokarmowego, zmierzyć obwody klatki piersiowej i główki oraz długość ciemieniowo-siedzeniową.

Po porodzie czynność serca noworodka gwałtownie wzrasta do 160-180/min,  nastepnie po ok.30 min zwalnia stopniowo do ok. 100-120/min.

              W czasie pierwszych 15 min. oddechy są nieregularne i przyspieszone do 60-80/min może im towarzyszyć wciąganie mostka, międzyżebrzy, poruszanie skrzydełek nosa czy stękanie wydechowe.

Funkcja przewodu pokarmowego polega na ruchach perystaltycznych jelit, pasażu smółki i wydzielaniu śliny.

W początkowym okresie po urodzeniu dziecko ma wzmożona aktywność ruchową, drżenia, płacz, ruchy naprzemienne, nastepnie noworodek zasypia na ok 60-100/min.

Noworodki z oznakami wcześniactwa lub/i zaburzeniami powinny zostać poddane dalszej wnikliwej obserwacji:

- ocena stanu zagrożenia procesem chorobowym – skale SNAP i CRIB

·         SNAP skala uwzględniająca punktową ocenę 26 parametrów funkcji oddechowo - krążeniowych, neurologicznych, biochemicznych od 1-5 pkt (parametr najbardziej odbiegający od normy jest punktowany najwyżej).Suma > 25 pkt kwalifikuje noworodka do intensywnego nadzoru i terapii

·         CRIB uwzględnia 6 parametrów oceny (masa ciała, wiek ciążowy, wady rozwojowe, niedobór zasad w pierwszych 12h, Fio2 minimalne w pierwszych 12h, Fio2 maxymalne w pierwszych 12h)

- ocena dojrzałości noworodka

·         Skala Dubowitza - 11 kryteriów morfologicznych i 10 neurologicznych

·         Skala Ballarda – 6 cech morfologicznych i 7 fizykalnych

TESTY PRZESIEWOWE U NOWORODKA: patrz pyt. 34

SZCZEPIENIA OCHRONNE: patrz pyt. 35

2. Noworodek niedonoszony

Klasyfikacja noworodków na podstawie masy ciała:
- noworodki o małej masie ciała < 2500g (low birth weight, LBW) wiek płodowy 34-36 tyg.
- noworodki o bardzo małej masie ciała < 1500 g (very low birth weight, VLBW ) wiek płodowy 28-33 tyg.
- noworodki o ekstremalnie małej masie ciała <1000 g (extremely low birth weight, ELBW) wiek płodowy <28 tyg.

A.      Najczęstsze przyczyny wcześniactwa:

·         niewydolność szyjki macicy

·         przedwczesne odpływanie płynu owodniowego / zakażenie wewnątrzmaciczne

·         patologie łożyska i pępowiny

·         ogólnoustrojowe choroby matki upośledzające rozwój płodu

·         choroba hemolityczna płodu

·         wady rozwojowe płodu

B.      Cechy wcześniaka

a.        Morfologiczne

§         Niska masa ciała, słaby rozwój mięśni, tkanki podskórnej

§         Stopień rozwoju skóry wraz z przydatkami i innych organów zewnętrznych

- obfita maź płodowa oraz meszek płodowy

- słabe bruzdkowanie stóp,

- wiotkie małżowiny uszne, małe brodawki sutkowe, miękkie paznokcie

- niedojrzałość zewnętrznych narządów płciowych

- miękkie kości pokrywy czaszki, duże ciemiona, wyraźne szwy czaszkowe

b.       Neurologiczne

§         słaba aktywność ruchowa

§         obniżone napięcie mięśniowe (dodatni objaw szarfy oraz zwisania, pięta do ucha)

§         przewaga prostowników nad zginaczami (postawa- ułożenie z wyprostowanymi kończynami, kąt zgięcia dłoni, kąt podkolanowy )

...