Studium przypadku czternastoletniej dziewczyny z jąkaniem
opracowała neurologopeda Ewa Wasiak
I DIAGNOZA
Dane ogólne o pacjencie
B.T., wiek 14 lat, uczennica klasy I Gimnazjum. Urodzona jako drugie dziecko 34 letnich rodziców z wykształceniem średnim rolniczym.
Od momentu urodzenia do chwili obecnej rodzice pracują zawodowo, matka jest pracownikiem umysłowym, ojciec jest rolnikiem i prowadzi, własne gospodarstwo rolne. W skład rodziny wchodzi siostra, 22 letnia studentka . Warunki materialne i bytowe określają jako bardzo dobre. Praca zawodowa matki sprawia że rodzina ma do dyspozycji określoną kwotę miesięczną do zagospodarowania, dochody z niewielkiego gospodarstwa rolnego również okresowo zasilają budżet rodziny. Rodzina wyposażona jest w sprzęt audio - wideo, komputer, telefon stacjonarny i telefony komórkowe.
Warunki mieszkaniowe są bardzo dobre – dom jednorodzinny, każda osoba ma własny pokój, kuchnia, łazienka z WC, gaz, centralne ogrzewanie, mieszkanie jest słoneczne i suche.
Dane kliniczne i analiza dokumentacji
Dane kliniczne uzyskano w rozmowie z rodzicami pacjentki oraz przez analizę dokumentacji: Książeczki zdrowia dziecka, świadectwa nauczania zintegrowanego i klasy piątej.
1. Dane dotyczące pacjentki:
Pacjentka urodziła się jako dziecko bardzo oczekiwane, z ciąży drugiej. W czasie ciąży matka czuła się raczej dobrze, regularnie uczęszczała na kontrole lekarskie, nie chorowała na grypę ani choroby zakaźne, nie miała też kontaktu z osobami chorymi zakaźnie, Jednak w szóstym miesiącu odczuwała bóle i przebywała w szpitalu, podobny incydent powtórzył się w ósmym miesiącu ciąży. (Kart informacyjnych z przebiegu leczenia szpitalnego nie posiada.) Matka zażywała leki rozkurczowe oraz witaminy, otrzymała kroplówki na dojrzewanie płuc u dziecka, analiza moczu i krwi zawsze była prawidłowa – nie stwierdzono zatrucia ciążowego.
Choroby przewlekłe u obojga rodziców nie występują do chwili obecnej. Wśród członków najbliższej rodziny nie występowały choroby psychiczne, alkoholizm i upośledzenie umysłowe. Matka nie była poddana czynnikom toksycznym, w tym okresie nie remontowano mieszkania, gdyż od roku mieszkali we własnym wybudowanym domu, nie oddziaływały na matkę środkami chemiczne.
W czasie ciąży matka pracowała jako urzędniczka, przebywała od szóstego miesiąca ciąży na zwolnieniu według zaleceń lekarza.
Urazów mechanicznych również nie doznała. Urazy psychiczne – nie miały miejsca, przejmowała się zdroworozsądkowo swoją sytuacją zdrowotną.
2. Przebieg porodu:
Pacjentka urodziła się o czasie - 40 tydzień. Urodziła się przez cesarskie cięcie, bez powikłań. Zabieg ten wykonano z powodu przodującego łożyska, pierwsza córka urodziła się również przez cesarskie cięcie z tego samego powodu.
Stan noworodka: (zapis z książeczki zdrowia): dobry (Agar 9,9,9 pkt, 1,1,1 uzyskała w zabarwieniu skóry, ciężar 3610, długość ciała 54 cm , obwód głowy 36 cm, obwód klatki piersiowej 35 cm, Si 31 cm. Pojawiła się nasilona żółtaczka fizjologiczna i noworodka poddano fototerapii, wypisano do domu w dobie dziewiątej.
Dziecko było karmione mlekiem matki do pierwszego roku życia, potem ze szklanki, sztućcami, nie używano smoczków ani karmienia z butelki.
3. Stan dziecka w okresie niemowlęcym, poniemowlęcym i przedszkolnym: (bilans dwu i czterolatka ocenione jako prawidłowe)
Pacjentka w wieku 10 miesięcy przeszła ospę, urazów mechanicznych nie przeżyła. Rozwój fizyczny przebiegał prawidłowo: siadanie o czasie, stanie 10 miesiąc, chodzenie w pierwszą rocznicę.
Ogólną sprawność ruchową rodzice oceniają jako dobrą, wcześnie jeździła na rowerze, odważnie chodziła po schodach, nie była dzieckiem nadpobudliwym raczej spokojnym, wcześnie opanowała czynności samoobsługi jak ubieranie się, jedzenie, mycie, sygnalizowanie potrzeb fizjologicznych.
Była na konsultacjach u ortopedy z powodu koślawości kolan, chodziła wkładkami w obuwiu do 6 roku życia.
Nie miała problemów dotyczących czynności w obrębie narządów mowy: z gryzieniem i żuciem połykaniem i oddychaniem.
- rozwój komunikacji językowej: nie odbiegał od normy, o czasie pojawiły się pierwsze słowa (pierwszy rok życia) oraz zdania (drugi rok życia).
4. Rozwój psychiczny:
Pacjentka zawsze śpi spokojnie, nie budzi się w nocy, nie mówi przez sen, nie zgrzyta zębami, nie moczyła się w nocy, tylko do trzeciego roku życia, przy przeziębieniach były nieliczne incydenty do szóstego roku życia.
W charakteryzowanym okresie miała nawyk ssania palca do 6 roku życia w czasie snu i w czasie dnia, obgryzała też paznokcie w wieku sześciu lat – klasa przedszkolna. W wieku 6 lat pacjentka przeżyła traumatyczną sytuację – podczas pracy miksera długie włosy dostały się do pracującego urządzenia i zostały one wyrwane z czoła w związku z tym włosy musiały być ścięte na całej głowie przy skórze i długo nie uczęszczała do szkoły. Bała się włączenia urządzeń elektrycznych.
W pisaniu dominuje ręka prawa, aczkolwiek niektóre czynności wykonuje ręką lewą np. obieranie jabłka, w klasie przedszkolnej pisała na początku ręką lewą i ręką prawą, litery miały odbicie zwierciadlane a swoje imię zapisywała od lewej ku prawej. Dziecko przez naśladownictwo rówieśników wybrało rękę prawą. Chętnie rysowała i lepiła z plasteliny, szyła lalkom, wykonuje drobne prace w ogrodzie, chętnie oglądała obrazki lubiła czytanie, programy telewizyjne, lubi śpiewać, tańczyć, nie ma stałych zainteresowań, od początku umie koncentrować uwagę.
Rodzice podkreślili następujące cechy psychiczne u swego dziecka: jest wesoła, pogodna, towarzyska, posłuszna, trochę lękliwa – w klasie przedszkolnej miała trudności z adaptacją od września do grudnia w szkole przebywali rodzice, Pobyt w przedszkolu przyczynił się do rozwoju lepszej mowy. Stosunek do dziecka w przedszkolu był bardzo życzliwy, starsza siostra mogła do niej przyjść w każdej chwili. Nie uczestniczyła w uroczystościach szkolnych jedynie gdy została namówiona przez nauczycieli, nie uczestniczyła w olimpiadach przedmiotowych z obawy przed przegraną i trudną sytuacją.
Rodzice nie stosują kar fizycznych ale kary emocjonalne jak słowne karcenie, krytyka, wskazanie innych możliwości.
5. Przebieg nauki:
W klasach początkowych oraz w klasach IV – V nie miała trudności w nauce, była uczennicą czwórkową, sprawdzian kończący szkołę podstawową ukończyła z notą średnią. W gimnazjum nie miała problemów z adaptacją do nowych nauczycieli i wymogów , gdyż większość z nich znała z widzenia i opowiadań starszych uczniów, skład uczniów w klasie pozostał taki sam jak ze szkoły podstawowej. Obecne osiągnięcia są na poziomie ocen dobry, dostateczny – stara się uczyć ale nie zawsze jaj wychodzi. Ulubionym przedmiotem jest język rosyjski, nie ma przedmiotów których nie lubi.
6. Dane dotyczące zdrowia w wieku szkolnym:
Pacjentka jest ogólnie zdrowa, absencja chorobowa niewielka, dwa lata temu przechodziła zapalenie gardła, krtani, ucha, miała powiększone węzły chłonne, konsultacja laryngologiczna nie wskazywała na potrzebę usunięcia trzeciego migdała. Słuchu nie badano.
Ocena narządów artykulacyjnych jest prawidłowa, sprawna motoryka narządów artykulacyjnych.
7. Określenie problemu:
Problem jaki określiła pacjentka to: kłopoty z płynną mową, które ujawniły się około dwa lata temu. Początkowo pacjentka powtarzała słowa sylaby, głoski bardzo rzadko. Z biegiem czasu powtórzenia „trudnych słów” są coraz częstsze i czuje że ta trudność się nasila, jest tym zaniepokojona.
Wśród objawów występujących u pacjentki zaobserwowano: powtarzanie całych słów: „jestem, jeśli, czy, żeby, no”, powtarzanie części zdań bardzo rzadko się zdarza, powtarzanie sylab – w środku wypowiedzi, przeciąganie głoski sssss.., dodawanie takich dźwięków, jak: e, y, i. Pacjentka preferuje mowę przyśpieszoną usiłując w ten sposób ukryć momenty niepłynności.
Pacjentka potrafi bez objawów jąkania : śpiewać, recytować, odliczać.
W okresie pierwszych objawów jąkania i obecnie nie obserwuje się u pacjentki wysiłku i napięcia, niekiedy nachylenie głowy, mrugnięcia, nie zaobserwowano trudności w oddychaniu.
Najbardziej na jej mowę reagują rodzice zwracając jej uwagę w tak zwanej „dobrej wierze”, aby mówiła wolniej, ładniej, myślała co mówi. Okoliczności w których wystąpiły objawy jąkania nie pamiętają. Występują u pacjentki okresy samoistnej poprawy mowy – w czasie wakacji, w czasie ferii.
Nauczyciele w szkole uspokajają ją i proszą aby się nie denerwowała.
Pacjentka wstydzi się rówieśników, denerwuje się że wypadnie przed nimi źle, zniechęca się do samodzielnego zgłaszania w czasie lekcji, a potem się na siebie złości. Coraz częściej boi się co powiedzą na jej jąkanie rówieśnicy. O wiele bardziej woli sprawdzanie wiedzy w formie pisemnej. Podczas momentów jąkania pacjentka odczuwa mocne bicie serca, pomaga sobie przebierając palcami, wie że czerwieni się lub blednie oraz mruga. Pacjentka próbuje uspokoić się w domu słuchając ulubionej muzyki.
O kontakcie z logopedą zdecydowała sama, jest to jej pierwszy kontakt ze specjalistą. Rodzice popierają pomysł pacjentki aby zasięgnąć pomocy u logopedy.
1.2.1 Wywiad
Dane z okresu dzieciństwa i stosunku członków rodziny do pacjenta jąkającego się. Dane o jąkaniu . Obecny stan mowy.
Poniższe dane uzyskano stosując kwestionariusz wywiadu wg: Tarkowskiego Z, z pozycji pt: Jąkanie wczesnodziecięce, WSiP Warszawa 1992, s.169 – 175. Wywiadu udzielili rodzice pacjentki.
Pożycie małżeńskie rodziców układa się bardzo dobrze, nie występują długotrwałe kłótnie i nieporozumienia. Pacjentka określa atmosferę domową jako bardzo dobrą, rodzice i siostra starają się „przychylić jej nieba”, pomagają w rozwiązywaniu różnych trudności dydaktycznych. Siostry bardzo się lubią, często do siebie dzwonią w różnych sprawach, gdy starsza siostra przyjeżdża do domu zawsze dla młodszej ma jakiś drobny prezent. Starsza o osiem lat siostra zawsze była w stosunku do pacjentki nadopiekuńcza, rodzice określili jej stosunek jako „matkowała jej”, wyręczała ją w wielu sytuacjach, głównie ona jako dobra uczennica nadzorowała naukę pacjentki. Siostra dwa lata temu rozpoczęła studia z czego rodzice są bardzo dumni, a w wielu sytuacjach pacjentka musiała się stać samodzielna.
Stosunek członków najbliższej rodziny do jąkającej się pacjentki wypływa z zainteresowania tym problemem – ojciec i matka zwracają uwagę, aby mówiła powoli, aby zastanowiła się co ma powiedzieć, gdyż może mówić powoli bo wcześniej tak mówiła.
Nasilenie jąkania zmienia się w różnych sytuacjach . Są okresy nasilenia –ale rodzice nie mogą ich skojarzyć z żadnymi zmianami szkolnymi takimi jak sprawdzian klas szóstych lub prace klasowe, ani zmianami domowymi jak np. remont, czy też zachorowaniami córki, podjęciem nauki przez starszą córkę poza miejscem zamieszkania. Są też okresy wyciszenia – rodzice zauważają, że córka w ogóle się nie jąka, wtedy mówi spokojnie.
W dzieciństwie i obecnie rodzice zaobserwowali następujące reakcje i zachowania u pacjentki:
pocenie się dłoni, nagłe zaczerwienie się lub zblednięcie, niechęć do jedzenia, obgryzanie paznokci –w okresie klasy przedszkolnej, ssanie palca –od urodzenia aż do wieku przedszkolnego bardzo mocno ssała palec tak, że istniał na nim stały ślad, niespokojne ruchy dłoni, niespokojne ruchy nóg , mruganie oczami, trudności w zasypianiu, skłonność do płaczu częsta, niepewność siebie, izolowanie się.
Jąkanie występuje wtedy kiedy rozmawia ze starszymi i kiedy rozmawia z rówieśnikami,
Pacjentka bardziej się jąka wtedy: kiedy jest pobudzona, kiedy jest zdenerwowana, kiedy jest przestraszona, kiedy mówi szybko, kiedy jest pytana - zgłosili rodzicom to nauczyciele, gdy coś tłumaczy, gdy udziela odpowiedzi.
Rodzice uważają że jąkanie wpływa u pacjentki na:
- osobowość i stosunki w szkole - jest milczkiem, nie może przekazać wiedzy pomimo tego że wiele się przygotowywała, oceny z prac pisemnych są lepsze , nie zgłasza się do odpowiedzi, woli spędzać czas wolny w d...
tdi71