Załącznik 3 Zbigniew Tarkowski
KWESTIONARIUSZ NIEPŁYNNOŚCI MÓWIENIA I LOGOFOBII
Diagnoza i terapia
Imię i nazwisko… ……………………………………………………........................
Data urodzenia…… Data badania ……………… Wiek……………………
Adres domowy…………………………………………..tel. …………………………
Szkoła (przedszkole, praca)………………………………………………..
Uwagi……………………………………………………………………………………………
Ocena słowna:
Część A. Niepłynność mówienia
Sytuacje
Niepłynność mówienia
nie jąkam się wcale
trochę się jąkam
często się jąkam
prawie zawsze się jąkam
1. rozmowa z matką
2. rozmowa z nauczycielem w czasie przerwy
3. rozmowa z kolegą lub koleżanką
4. rozmowa z urzędnikiem lub sprzedawcą
5. odpowiadanie w klasie (przedszkolu, pracy)
6. rozmowa przez telefon
7. pytanie lub proszenie
8. rozmowa z ojcem
9. mówienie w czasie imienin
10. mówienie do nieznajomych
Łącznie…………….pkt.
Dodatkowe informacje:………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Część B. Logofobia
...
tdi71