AiN_1-2013_Habrat.pdf

(130 KB) Pobierz

Alkoholizm i Narkomania 2013, Tom 26, nr 1, 27–36

Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa, Zespół Profilaktyki i Leczenia Uzależnień

Artykuł sponsorowany: według oświadczenia autora artykuł jest częściowo sponsorowany

przez firmę farmaceutyczną Lundbeck Poland Sp. z o.o.

Abstract

– e e ectiveness of alcoholism treatment is unsatisfying. is concerns at once the low

percentage of dependent persons who receive treatment, as the relatively small group of those receiving

treatment who successfully fulfilled therapy aims. e small variety of therapies on o er and the domi-

nance of programmes the main, and sometimes only, therapeutic aim of which is complete abstinence,

may be among the main causes of this phenomenon. Such an aim is unattractive for the majority of

patients and difficult to realise even for the most motivated group. Despite the recommendations of the

research community and institutional standards, the reducing of the amount and intensity of drinking

is rare as a therapeutical aim of clinical practice. Meanwhile, pharmacotherapy (acamprosate, naltrex-

one, nalmefene, topiramate and others) obviously acts to reduce the total amount of consumed alcohol

as well as the number of days of binge drinking. e recommendation to reduce alcohol consumption

and binge drinking as an aim of therapy is based, amongst other things, on: 1) drink reduction as more

attractive for many patients, which would encourage them to undertake treatment, 2) success in realis-

ing a more realistic aim could lead to a decision to attempt complete abstinence, 3) each reduction of

alcohol consumption is connected with a decreased risk of medical, psychological, social, economic

consequences, with at times the relation being of a geometric character, 4) the total amount of consumed

alcohol correlates with a risk of alcohol dependence, 5) the number of binge drinking days correlates

with a risk of alcohol dependence, with in both parameters (4 and 5) one can expect a reduction of the

risk of alcohol dependency, 6) pharmacotherapy might be addressed not only to dependent subjects, but

also to those at risk and binge-drinkers, 7) a pharmacotherapy model where the patient self-medicates

drugs (nalmefen) “as needed on risky days” could have a significant relevance for the patient regarding

themselves as the subject rather than the object of treatment.

Key words:

alcohol dependence, treatment aims, pharmacotherapy, alcohol consumption reduction

Streszczenie –

Efektywność leczenia osób uzależnionych od alkoholu jest niezadowalająca. Dotyczy to

zarówno małego odsetka uzależnionych trafiających do programów leczniczych, jak i stosunkowo małej

liczby osób, które podjęły leczenie, a którym udało się osiągnąć zakładane cele terapeutyczne. Wśród

przyczyn tego zjawiska istotną rolę odgrywa m.in. małe zróżnicowanie ofert terapeutycznych i dominacja

programów, których głównym, a czasami jedynym, celem jest utrzymywanie całkowitej i długotrwałej

abstynencji. Cel ten dla wielu pacjentów jest nieatrakcyjny, a dla części tych, którzy chcą go realizować

– trudny do osiągnięcia. Mimo rekomendacji środowisk akademickich i standardów instytucjonalnych,

ograniczenie ilości i intensywności picia alkoholu rzadko jest celem leczenia w praktyce klinicznej.

Bogusław Habrat

Tymczasem, farmakoterapia (akamprozat, naltrekson, nalmefen, topiramat i in.) ewidentnie wpływa

głównie na zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu oraz zmniejszenie intensywności picia. Rekomen-

dowanie zmniejszenia ilości oraz intensywności picia jako celu leczenia opiera się m.in. na następujących

faktach: 1) ograniczenie picia może być bardziej atrakcyjne dla wielu uzależnionych i zachęcać ich do

podjęcia leczenia; 2) sukces w osiągnięciu bardziej realistycznego celu może być zachętą do podejmo-

wania prób utrzymania całkowitej abstynencji; 3) każde zmniejszenie ilości picia wiąże się m.in. ze

zmniejszeniem szkód zdrowotnych, psychicznych, społecznych, ekonomicznych i nieraz zależność ta

ma charakter geometryczny; 4) ilość wypijanego alkoholu koreluje z ryzykiem uzależnienia od alkoholu;

5) intensywność picia koreluje z ryzykiem uzależnienia od alkoholu – w obu przypadkach (pkt 4 i 5)

można spodziewać się zmniejszenia ryzyka rozwoju uzależnienia od alkoholu; 6) w tym ujęciu farma-

koterapia może być adresowana nie tylko do osób uzależnionych, ale i do nieuzależnionych, lecz inten-

sywnie pijących, a co za tym idzie – mieć również charakter profilaktyczny; 7) model, w którym pacjent

sam sobie dawkuje leki (nalmefen) w dniach ryzyka intensywnego picia, może mieć istotne znaczenie

dla odczuwania podmiotowości, a nie przedmiotowości leczenia.

Słowa kluczowe:

uzależnienie od alkoholu, cele leczenia, farmakoterapia, zmniejszenie spożycia

Mimo postępów wiedzy medycznej efektywność leczenia osób uzależnionych

od alkoholu jest niezadowalająca (1) i to mimo że badaniami najczęściej objęte są

pozytywnie wyselekcjonowane osoby, które deklarują chęć leczenia (2, 3). Dotyczy

to również leczenia osób pijących szkodliwie (nadużywających alkoholu).

Wybrane przyczyny małej efektywności leczenia uzależnienia od alkoholu

i próby jej zwiększenia

Mała dostępność leczenia.

Jedną z barier ograniczających dostęp do leczenia

uzależnienia od alkoholu jest niewystarczająca liczba programów. Psychoterapeu-

tyczne programy stacjonarne są stosunkowo drogie i czasochłonne i nie zapewniają

uczestnictwa wystarczającej liczbie osób. W programach ambulatoryjnych natomiast

brakuje personelu, który byłby w stanie sprostać wszystkim potrzebom długotrwałego

leczenia. Wysokie wymagania jakościowe (licencjonowani terapeuci, akredytowane

ośrodki) skutkują zmniejszoną dostępnością. Z tego powodu w wielu krajach osoby

pijące ryzykownie lub szkodliwie, ale też część osób uzależnionych pozostaje pod

opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (lekarzy rodzinnych). Zazwyczaj ich

umiejętności rzadko wykraczają poza stosowanie metod krótkiej interwencji i pro-

stych metod behawioralnych (4). Dlatego duże nadzieje wiąże się z wprowadzeniem

farmakoterapii, która dzięki lekarzom rodzinnym może stać się bardziej dostępną

formą pomocy osobom uzależnionym. Do niedawna panował pogląd, że farma-

koterapia jedynie poprawia wyniki psychoterapii (a i to nie każdej), a stosowanie

samej farmakoterapii (np. naltreksonem) jest niewiele bardziej skuteczne niż uży-

wanie placebo (5). Także polski system leczenia dopuszcza farmakoterapię jedynie

do wspomagania psychoterapii (6). Poglądom tym zaprzeczyły duże amerykańskie

badania COMBINE, w których wykazano, że farmakoterapia naltreksonem może

być rekomendowana lekarzom rodzinnym o ograniczonych umiejętnościach psy-

choterapeutycznych (7). Potwierdzono to m.in. w badaniach nad nalmefenem (8)

i naltreksonem o przedłużonym działaniu (9).

Poszerzenie celów i strategii w leczeniu uzależnienia od alkoholu

Mała atrakcyjność całkowitej, długotrwałej abstynencji jako celu leczenia.

Jednej z przyczyn upatruje się w rozmijaniu się celów leczenia oczekiwanych przez

pacjentów i oferowanych przez ośrodki i terapeutów. Większość z nich oferuje tylko

jeden cel, tj. osiągnięcie całkowitej i długotrwałej abstynencji (np. 10) – bądź przez

nabycie umiejętności psychicznych i społecznych, które pozwalają funkcjonować na

poziomie indywidualnym i społecznym bez sięgania po alkohol, bądź przez wymu-

szanie abstynencji środkami farmakologicznymi (disulfiram). Na takiej postawie

w znacznym stopniu zaważyły negatywne doświadczenia ze stosowania metod beha-

wioralnych; zakładano bowiem, że picie niekontrolowane jest wyuczonym zachowa-

niem i że za pomocą tych metod można osiągnąć nie tylko całkowitą abstynencję, ale

również przywrócić kontrolę nad piciem (11). Natomiast dla znacznej części osób,

całkowita abstynencja jest trudną do przyjęcia ofertą (czasem, niestety, jedyną),

ponieważ stany spowodowane przez alkohol są zazwyczaj atrakcyjne, choć konse-

kwencje picia i nadużywania alkoholu bywają uciążliwe, a nawet niebezpieczne (12).

Osąd ten wzmacniają patologiczne mechanizmy obronne, które prowadzą do pseudo-

racjonalizacji przyczyn sięgania po alkohol i minimalizowania szkód. Stąd duże zain-

teresowanie różnego rodzaju detoksykacjami, a małe leczeniem odwykowym.

Ograniczone możliwości osiągania całkowitej, długotrwałej abstynencji.

Nawet pacjenci z dużą inicjalną motywacją wewnętrzną lub motywacją zmienioną

z zewnętrznej na wewnętrzną często nie mogą osiągnąć zakładanego celu (3), co

skutkuje ich obniżoną samooceną i zniechęceniem oraz frustracją otoczenia i tera-

peutów (13). W leczeniu innych uzależnień, głównie opioidowego, zakłada się, że

u znacznej części pacjentów zwiększenie motywacji do utrzymywania abstynencji nie

przekłada się na wyniki leczenia i motywacja przegrywa z silnymi mechanizmami

psychicznymi, u podstaw których leżą potężne mechanizmy neurobiologiczne (14).

Skutkuje to akceptacją bardziej realistycznych celów, jakim jest np. zmniejszanie

szkód. W odniesieniu do uzależnienia od alkoholu, takie pragmatyczne podejście

występuje znacznie rzadziej, choć obserwuje się tendencję do interpretowania wpadek

(lapses) i nawrotów (relapses) jako części obrazu psychopatologicznego uzależnienia,

a nie jako przejawu nieskuteczności leczenia.

Przyczyna oferowania jako jedynego celu leczenia całkowitej i długotrwałej abs-

tynencji wydaje się mieć korzenie w kilku zjawiskach. Pierwsze, to złudna perspek-

tywa, że uzależnienie od alkoholu „z definicji” jest chorobą przewlekłą, nawrotową

i nieleczone – prowadzi do zgonu. Obserwacje te bazują na najcięższych przypad-

kach pacjentów trafiających do szpitali z powodu poważnych powikłań i szczególnie

zapadają w pamięć, gdy jest to kolejna hospitalizacja. Tymczasem tylko mniejsza

część pacjentów poszukuje leczenia (12) i prawdopodobnie w grupie tej są zarówno

przypadki cięższe, jak i lżejsze, o mniej poważnym przebiegu. Dodatkowo, znaczna

część programów psychoterapeutycznych wywodzi się z modelu Minnesota opartego

na Programie 12 Kroków AA, gdzie podstawą terapii jest uzyskanie wglądu – polega

to na przyznaniu się do fatalistycznej bezsilności wobec alkoholu i trwałej niezdol-

ności do kontrolowania picia. Tymczasem klasyczne badania Vaillanta, potwierdzone

innymi licznymi badaniami nad tzw. naturalnym przebiegiem alkoholizmu, wykazały,

Bogusław Habrat

że w grupie osób z alkoholizmem (rozumianym jako nadużywanie alkoholu i uza-

leżnienie) trajektorie przebiegu były bardzo zróżnicowane i oprócz przebiegów o złej

charakterystyce (przewlekłość, nawrotowość, poważne szkody zdrowotne i społeczne,

zgon z powodu chorób związanych z alkoholem), można było obserwować przebiegi

od cięższych form po lżejsze, w tym picie kontrolowane na poziomie akceptowanym

społecznie, a nawet utrzymywanie abstynencji (15). Interesujące, że znaczna część

pacjentów o korzystnym przebiegu osiągała go często w sposób spontaniczny i bez

udziału w jakiejkolwiek terapii. Grupa ta jest bardzo słabo przebadana, ale można

sądzić, że egzekwowanie od tych pacjentów całkowitej, długotrwałej abstynencji

jest niezasadne i wygórowane, natomiast zaoferowanie „łatwiejszych” programów

interwencyjnych (w tym: farmakologicznych) może przyczynić się do zmniejszenia

nasilenia picia oraz rzadszego upijania się.

Podnoszono zarówno nieefektywność programów behawioralnych nastawionych

na kontrolowanie picia, jak również zwracano uwagę na wątpliwości etyczne w odnie-

sieniu do takich celów (11). To i podobne stanowiska przełożyły się na postawy

terapeutów. I tak: wykazano, że zmniejszenie intensywności picia jako cel leczenia

jest akceptowane przez 76% terapeutów w Wielkiej Brytanii (16, 17), 72% w Australii

(18), 50% we Francji (19), 27–62% w Kanadzie (20), 22–70% w Szwajcarii (21) i tylko

w 17% w USA (17, 22). To ostatnie podejście ma duży wpływ na leczenie uzależnienia

od alkoholu w Polsce. W badaniach nad polskimi lekarzami zatrudnionymi w lecz-

nictwie odwykowym (23) stwierdzono niedostatki rzetelnej wiedzy o farmakoterapii

i nieufność wobec stosowania farmaceutyków. Prawdopodobnie może to mieć pewien

wpływ na dość jednostronne stawianie celów leczenia.

Wnioski z wyników badań nad farmakoterapią uzależnienia od alkoholu

Zmiany postaw zaobserwowano głównie w wyniku wprowadzenia nowych efek-

tywnych metod farmakoterapii. Uogólniając, można powiedzieć, że farmakoterapia

(głównie naltreksonem, akamprozatem, topiramatem, nalmefenem) przyczynia się

do podtrzymywania i wydłużania abstynencji, znacznie większy jej wpływ można

jednak obserwować w odniesieniu do zmniejszenia intensywności picia. W między-

narodowych standardach służących do oceny efektywności leczenia (głównie farma-

koterapii i nie tylko) wprowadzono szereg parametrów, które składają się na pojęcie

mniej intensywnego picia (np. 24, 25). Dotyczy to także innych dużych badań (26);

przyjęto tu m.in. takie parametry jak zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu w jed-

nostce czasu (np. w czasie miesiąca), zmniejszenie liczby dni, w czasie których był pity

alkohol, zmniejszenie ilości alkoholu w dni, w których był pity alkohol, zmniejszenie

liczby dni intensywnego picia lub upijania się (binge

drinking).

Jako drugorzędne

parametry pozytywnego wpływu leczenia przyjęto m.in. normalizację aktywności

enzymów wątrobowych. W połączeniu ze zmniejszeniem liczby detoksykacji, wizyt

w oddziałach ratunkowych i hospitalizacji z powodu chorób i urazów spowodo-

wanych przez picie alkoholu, uzyskano wyraźny obraz wpływu farmakoterapii na

redukcję szkód, nawet jeśli jej efektem nie była całkowita i długotrwała abstynencja.

Poszerzenie celów i strategii w leczeniu uzależnienia od alkoholu

Redukcja szkód jako cel leczenia według międzynarodowych

i krajowych standardów oraz klinicystów

Koniec XX wieku, to czas wprowadzania w psychiatrii, w tym także w addykto-

logii, standardów leczenia – nie tylko rekomendowania metod i technik, ale i wyzna-

czania celów oraz ewaluacji ich osiągnięcia.

Uogólniając, można powiedzieć, że w uznanych standardach międzynarodowych

i krajowych dominuje preferowanie całkowitej i długotrwałej abstynencji od alko-

holu jako celu leczenia, ale dopuszcza się u części pacjentów, którzy nie chcą lub

nie mogą tego celu osiągnąć, wyznaczanie celu, jakim jest zmniejszenie spożycia

alkoholu (27–31).

Wielu badaczy i klinicystów rekomenduje także stawianie u części pacjentów celu

leczenia uzależnienia od alkoholu, polegającego na zmniejszeniu ilości wypijanego

alkoholu oraz zmniejszeniu intensywności picia (upijania się) (32–37). Szczególnie

przydatna jest tu farmakoterapia (38, 39).

Profilaktyczne działanie terapii zmniejszającej intensywność picia

W badaniach retrospektywnych wykazano zależność między ilością wypijanego

alkoholu a przedwczesnymi zgonami i szkodami zdrowotnymi, w tym powstaniem

uzależnienia. Zależność ta często przybiera kształt pochylonej litery J (J-curve),

a punkt gwałtownego zwiększania się ryzyka przyjęto za średnią granicę dopusz-

czalnego spożycia alkoholu. Stwierdzono również, że zmniejszenie dużego spoży-

cia alkoholu może skutkować zmniejszeniem ryzyka różnych chorób somatycznych

spowodowanych alkoholem (np. uszkodzenia wątroby, zapalenia trzustki). Z tego

względu zmniejszenie spożycia i związane z tym zmniejszenie ryzyka może okazać się

interesującą alternatywą dla osób uzależnionych, które nie mają zamiaru całkowicie

zaprzestać picia. Dotyczy to także osób pijących ryzykownie i szkodliwie, u których

dodatkowo może dojść do zmniejszenia ryzyka rozwinięcia się uzależnienia.

Wykazano, że w wyniku terapii z użyciem różnych leków dochodzi do zmniejsze-

nia nie tylko ogólnego spożycia alkoholu, ale i do zmniejszenia liczby dni intensyw-

nego picia. Podobnie jak w przypadku ogólnego spożycia, częste upijanie wiąże się

ze zwiększeniem ryzyka powstania uzależnienia, można więc przypuszczać, że far-

makoterapia zmniejszająca częstość upijania się może przyczynić się do zmniejszenia

ryzyka uzależnienia. Na razie brak dowodów empirycznych w tym zakresie, ponieważ

farmakoterapię stosowano głównie u osób uzależnionych, natomiast u pijących szko-

dliwie wykonano jedynie w pojedynczych badaniach ocenę krótkoterminowej terapii

(bez długoterminowych badań prospektywnych pod kątem powstania uzależnienia)

(40, 41). W najbliższych latach dojdzie prawdopodobnie do zmian w klasyfikacji

zaburzeń związanych z używaniem alkoholu. Zebrano coraz więcej dowodów na

brak kategoryzacji picia szkodliwego i uzależnienia. W nowej klasyfikacji DSM-5

powstanie jedna kategoria: „zaburzenia używania alkoholu” (alcohol

use disorders),

która w przybliżeniu będzie mieściła w sobie zarówno obecne „uzależnienie”, jak

Plik z chomika:

Bejituga

Inne pliki z tego folderu:

T.Biernat - Praktyka wychowania rodzinnego.pdf (25722 KB)
A. Czerkawska, „Strefy cienia w pracy doradcy.doc (147 KB)
A. Kargulowa, Poradnictwo jako wiedza i system działań. Wstęp do poradoznawstwa.zip (13401 KB)
D. Becelewska, Wsparcie emocjonalne w pracy socjalnej.zip (24507 KB)
E. Hajduk, B. Hajduk, Pomoc i opieka – różne postacie.zip (37806 KB)

AiN_1-2013_Habrat.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: