standardy świadczenia usług medycznych w geriatrii.pdf

(161 KB) Pobierz

Gerontologia Polska

STANDARDY

tom 13, nr 2, 67–83

ISSN 1425–4956

Standardy świadczenia usług medycznych

w specjalności geriatria

Standards of geriatric care consensus

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego

Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce

i Konsultanta Krajowego w dziedzinie Geriatrii

Autorzy opracowania:

dr Jarosław Derejczyk, prof. dr hab. Tomasz Grodzicki, dr Anna Jakrzewska-Sawińska,

lek. Andrzej Jóźwiak, dr Alicja Klich, dr hab. Katarzyna Wieczorowska-Tobis

Recenzenci:

prof. dr hab. Wojciech Pędich

prof. dr hab. Józef Kocemba

dr hab. med. Barbara Bień

Konsultacja socjologiczna:

prof. dr hab. Zbigniew Woźniak

Katowice, Kraków, Poznań, Gniezno, Białystok, 2003

Geriatryczne standardy opieki nad osobami

w starszym wieku

Problemy zdrowotne osób w podeszłym wieku, le-

czenie oraz pielęgnacja osób starszych będą we

współczesnym świecie coraz bardziej aktualne. Aby

pomóc ludziom w starszym wieku, należy wypraco-

wać taki system leczenia i pielęgnowania, który bę-

dzie jasno określał zadania lekarza, pielęgniarki, psy-

chologa, terapeuty zajęciowego, rehabilitanta, pra-

cownika socjalnego i wolontariusza. Standardy opieki

medycznej nad ludźmi w podeszłym wieku mają sta-

nowić nowy model i wzór postępowania z osobą

starszą. Stosując te standardy zespół geriatryczny

będzie miał możliwość „całościowego” podejścia do

pacjenta i jego problemów.

Ogólna charakterystyka opieki geriatrycznej

Medycyna geriatryczna zajmuje się schorzeniami osób

w podeszłym wieku. Obecnie przyjętą granicą wieku

podeszłego jest ukończenie 60 roku życia. Celem me-

dycyny geriatrycznej jest zachowanie maksymalnej

sprawności i samodzielności chorego oraz zapobie-

ganie zbędnej instytucjonalizacji.

Opieka nad ludźmi w starszym wieku w nowoczesnym

społeczeństwie powinna być aktywna, wszechstron-

na i prowadzona w profesjonalny sposób. Promuje

zachowanie korzystnego dla zdrowia stylu życia, za-

pobiega chorobom oraz określa zasady diagnostyki

i leczenia występujących patologii. Do zadań opieki

nad ludźmi starszymi należy także współdziałanie

z chorym i jego opiekunami w sytuacjach życiowych

szczególnie trudnych dla pacjenta.

Leczenie i diagnozowanie patologii u osób w wieku

podeszłym wymaga z jednej strony znajomości kon-

sekwencji procesu starzenia, a z drugiej strony wiedzy

na temat patofizjologii i symptomatologii chorób wie-

ku podeszłego, które są mało charakterystyczne i czę-

sto zupełnie odmienne niż u osób młodszych. W tym

celu dla lekarzy i pielęgniarek powołano specjalizację

z geriatrii.

Zespół geriatryczny

Opiekę nad pacjentem w starszym wieku sprawuje

wielodyscyplinarny zespół złożony z personelu medycz-

nego, niemedycznego oraz wolontariuszy. Tylko taka

opieka zapewnia z jednej strony holistyczne spojrze-

nie na potrzeby pacjenta, a z drugiej indywidualizację

w zakresie świadczonych usług zdrowotnych.

Jako opiekę holistyczną rozumie się opiekę lekarską,

pielęgniarską, rehabilitacyjną oraz pomoc psychoso-

cjalną. Obejmuje ona również edukację pacjenta, gdyż

chory świadomy ograniczeń wynikających z procesu

chorobowego nakładającego się na podeszły wiek

może czynnie uczestniczyć w procesie leczenia,

Gerontologia Polska 2005, tom 13, nr 2

a przede wszystkim w zapobieganiu powikłań pro-

wadzących do rozwoju niepełnosprawności. Holistycz-

ne podejście do pacjenta obejmuje również edukację

rodziny bądź opiekunów w zakresie zasad opieki nad

osobą w wieku podeszłym oraz pomoc w wypadku

pogarszającego się stanu zdrowia i związanej z tym

niesprawności.

Holistyczna opieka geriatryczna w okresie terminalnym

zapewnia komfort psychiczny i fizyczny umierające-

mu pacjentowi. Pozwala również przygotować rodzi-

nę/opiekunów do bycia z chorym w ostatnim okresie

jego życia.

Warunkiem skuteczności działania zespołu geriatrycz-

nego jest właściwy jakościowo dobór personelu. Pra-

cownicy zaangażowani w opiekę nad pacjentem

w podeszłym wieku powinni rozumieć i akceptować

jej zasady oraz mieć odpowiednie kwalifikacje.

Zespołem geriatrycznym kieruje lekarz specjalista

z geriatrii, a w razie braku dostępu do geriatry specja-

lista w zakresie chorób wewnętrznych, posiadający

doświadczenie w pracy z ludźmi w starszym wieku,

z co najmniej kilkuletnim stażem pracy w zespole geria-

trycznym, którym kierował lekarz specjalista geriatra.

Pielęgniarka pracująca w zespole geriatrycznym, od-

powiedzialna za opiekę i pielęgnację chorych, powin-

na mieć co najmniej pięcioletni staż pracy oraz ukoń-

czone kursy z zakresu pielęgniarstwa geriatrycznego

lub opieki długoterminowej. Nieodzownym członkiem

zespołu jest rehabilitant. W skład zespołu powinni

również wchodzić okresowo lekarze innych specjal-

ności (neurolog, psychiatra, urolog, ortopeda, reuma-

tolog, kardiolog, hematolog, chirurg i inni) z przygo-

towaniem do opieki nad osobami starszymi, psycho-

log i rehabilitant oraz wolontariusze niebędący pra-

cownikami służby zdrowia. W każdym zespole przy-

najmniej jeden lekarz i jedna pielęgniarka powinni być

wyszkolonymi i doświadczonymi specjalistami w za-

kresie geriatrii oraz, jeżeli jest to możliwe, dostępni co

najmniej 8 godzin na dobę.

Specyfika opieki nad osobami w starszym wieku

Geriatria obejmuje interdyscyplinarne i złożone pro-

blemy medyczne, takie jak:

— zespoły otępienne;

— zespoły zaburzeń świadomości — majaczenie,

splątanie;

— zaburzenia zachowania;

— zespoły depresyjne i lękowe;

— zaburzenia stanu funkcjonalnego w zakresie czyn-

ności dnia codziennego;

— złożone problemy kardiologiczne u osób obarczo-

nych wieloma chorobami;

—

nietrzymanie moczu;

upadki i zasłabnięcia;

odleżyny;

stany po uszkodzeniu ośrodkowego układu ner-

wowego (m.in. porażenie, niedowład, afazja);

osteoporoza i osteomalacja;

zmiany zwyrodnieniowe stawów;

stany po złamaniach, w tym po złamaniu nasady

bliższej kości udowej;

przewlekła niewydolność oddechowa;

zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego

(m.in. dysfagia, biegunki, zaparcia);

odwodnienie i dyselektrolitemie;

narządowe następstwa tętniczej i żylnej niewydol-

ności naczyń;

zaburzenia endokrynologiczne (m.in. cukrzyca,

choroby tarczycy);

zawroty głowy i zaburzenia równowagi;

zespoły pozapiramidowe;

zespoły z autoagresji;

niedokrwistości;

zaburzenia odżywiania (ilościowe i jakościowe);

zmiany w obrębie jamy ustnej i uzębienia;

geriatryczne zespoły jatrogenne;

uszkodzenia narządów wzroku i słuchu.

Zasady działania w geriatrii

Działalność jednostek opieki geriatrycznej opiera się

na następujących zasadach:

— profilaktyka przedwczesnego starzenia i schorzeń

wieku podeszłego;

— rozpoznawanie, leczenie i rehabilitacja chorób

występujących u ludzi starszych;

— łagodzenie objawów somatycznych;

— pomoc i edukacja chorego, rodziny i opiekunów;

— wsparcie psychiczne i społeczne.

Kompleksowa ocena stanu pacjenta, przeprowadza-

na przez wszystkich członków zespołu geriatryczne-

go, jest podstawą diagnozowania i leczenia w geria-

trii. Specyfika pracy personelu geriatrycznego wyma-

ga nielimitowanego czasu porady, zwłaszcza wizyty

domowej (często przekraczającym godzinę).

Korzystanie z różnych form opieki geriatrycznej wymaga

skierowania lekarskiego, zgodnego z obowiązującymi

przepisami o kierowaniu na leczenie szpitalne lub spe-

cjalistyczne. Lekarz rodzinny razem z pielęgniarką środo-

wiskową powinien współpracować z zespołem geriatrycz-

nym w terapii osób w wieku podeszłym i opiece nad nimi.

Miejsce sprawowania i formy opieki geriatrycznej:

— całodobowa opieka geriatryczna — oddział szpi-

talny/kliniczny;

www.gp.viamedica.pl

Jarosław Derejczyk, Tomasz Grodzicki i inni,

Standardy geriatryczne

— dzienny ośrodek opieki geriatrycznej — dzienny

oddział szpitalny;

— ambulatoryjna opieka geriatryczna — poradnia

geriatryczna;

— opieka domowa, w tym opieka w końcowej fazie

życia — geriatryczny zespół opieki domowej przy

poradni;

— geriatryczny zespół konsultacyjny w instytucjach

leczniczych, opiekuńczych i opiekuńczo-leczni-

czych — wspierany przez poradnię i/lub oddział

geriatryczny;

— konsultacje udzielane lekarzom rodzinnym i leka-

rzom innych specjalności.

Program edukacji w zakresie opieki i pielęgna-

cji osób w starszym wieku

Systematyczne podnoszenie kwalifikacji pracowników

jest niezbędnym warunkiem skutecznej opieki. W tym

celu przeprowadza się regularne spotkania członków

zespołu, realizuje się specjalne programy edukacyjne

wolontariuszy, programy szkoleniowe przeznaczone

dla poszczególnych grup zawodowych oraz progra-

my kształcenia zintegrowanego. Te ostatnie są prze-

znaczone dla wszystkich członków zespołu i obejmują

zasady opieki nad ludźmi starszymi, jej aspekty etycz-

ne i prawne. Ponadto kształcą umiejętność rozumie-

nia stanu psychicznego osób w podeszłym wieku i ich

rodzin, porozumiewania się z nimi, udzielania porad.

Formy kształcenia pracowników obejmują wspólne

spotkania, wewnętrzne kursy, seminaria oraz warsz-

taty z wykorzystaniem programów szkoleniowych

przygotowywanych również przez inne jednostki.

Realizacja opieki i pielęgnacji wymaga także wprowa-

dzenia jednolitego systemu dokumentacji, który umoż-

liwiłby ciągłość monitorowania dynamiki procesu sta-

rzenia się oraz wydolności czynnościowej organizmu,

objawów chorobowych i efektów leczenia, jak rów-

nież określania potrzeb psychosocjalnych osoby

w podeszłym wieku.

Zapewnienie jakości i efektywności opieki nad

osobami w starszym wieku

W celu poprawy skuteczności działania zespoły zaj-

mujące się opieką nad ludźmi starszymi są zobowią-

zane do analizy prowadzonej działalności. Powinna

ona obejmować:

— ocenę stanu strukturalno-organizacyjnego jednost-

ki (zgodność ze standardami, spełnienie wymo-

gów sanitarnych, system zarządzania, kwalifika-

cje personelu, wdrażana polityka jakości);

— ocenę zakresu działalności (prowadzone progra-

my profilaktyki niesprawności, usprawniania, re-

habilitacji, receptariusz oddziału, prowadzona

dokumentacja);

— ocenę wyników opieki (czasy pobytu, zakażenia

wewnątrzszpitalne, wskaźniki umieralności);

— ocenę satysfakcji pacjentów i ich rodzin/opiekunów.

Ogólnym celem oceny jakości pracy zespołu geriatrycz-

nego jest zapewnienie takich warunków, w których

zakres opieki przynosi najkorzystniejsze efekty dla cho-

rego, niezależnie od jego sytuacji ekonomicznej. Na-

leży podkreślić, że czynny charakter opieki nad oso-

bami w starszym wieku, jej wielokierunkowość oparta

na współpracy pracowników służby zdrowia i pracow-

ników pomocy społecznej, samorządu oraz organiza-

cji pozarządowych jest istotną zasadą nowoczesnej

opieki nad osobami w podeszłym wieku.

Normy

Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia

(WHO,

World Health Organization)

na 100–120 ty-

sięcy mieszkańców powinno być dostępnych około 20–

–25 miejsc na oddziałach stacjonarnych, 15–25 miejsc

na oddziałach dziennych geriatrycznych oraz 1 po-

radnia (2 etaty lekarskie). Oddziały stacjonarne powin-

ny stanowić odrębne jednostki organizacyjne, spełniać

standardy — wymogi w odniesieniu do pomieszczeń,

wyposażenia, liczby personelu i liczby mieszkańców

zamieszkałych na danym obszarze (w promieniu ok.

30 km). Niezbędne jest dysponowanie odpowiednio

wyszkolonym personelem, doświadczonym w sprawo-

waniu opieki nad osobami w starszym wieku.

Przewiduje się potrzebę zakontraktowania minimum

400–500/miesiąc (4800–6000/rok) lekarskich porad

ambulatoryjnych i około 200/miesiąc (2400/rok) lekar-

skich wizyt domowych na 100 000 mieszkańców.

Przewidywana liczba pielęgniarskich wizyt domowych

wynosi około 500–600 miesięcznie (6000–7200 rocz-

nie) na 100 000 mieszkańców. W opiece ambulato-

ryjnej pacjenci są przyjmowani z terenu dzielnicy mia-

sta, powiatu lub gminy, natomiast opieka domowa

dotyczy pacjentów miasta, na terenie którego działa

ośrodek, i jego okolic w promieniu 30 km.

Poradnia geriatryczna — porada ambulatoryjna

Poradnia zajmuje się profilaktyką i leczeniem chorób

występujących u osób w starszym wieku. Podstawą

diagnozowania i leczenia w geriatrii jest komplekso-

wa ocena geriatryczna.

Poradnia działa jako samodzielna jednostka orga-

nizacyjna lub w zespole poradni specjalistycznych.

Proponowany obszar objęty opieką to powiat, dziel-

nica lub miasto liczące około 100–120 tysięcy miesz-

kańców.

www.gp.viamedica.pl

Gerontologia Polska 2005, tom 13, nr 2

Personel

— lekarze — przynajmniej 2 etaty; kierownik — le-

karz specjalista geriatra lub lekarz specjalista II°

z chorób wewnętrznych w trakcie specjalizacji

z geriatrii;

— personel pielęgniarski — 5–7 etatów, osoby prze-

szkolone w zakresie pielęgniarstwa geriatrycznego

lub z kilkuletnim stażem na oddziale geriatrycznym;

— psycholog — 1 etat;

— rehabilitant — przynajmniej 1 etat, wskazane 2–

–3 etaty (ze względu na zespół opieki domowej);

— pracownik socjalny — 1/2 etatu lub inna forma

zatrudnienia;

— ewentualnie wolontariusze (zespół opieki domowej).

Normy docelowe.

Warunki lokalowe

Poradnia powinna być zlokalizowana na parterze lub

w budynku z windą albo urządzeniami przystosowa-

nymi do przemieszczania się osób niepełnosprawnych.

Pomieszczenia poradni

1. Zalecenia minimalne:

— gabinet(y) lekarski(e);

— pokój zabiegowy;

— gabinet rehabilitacji i fizykoterapii;

— poczekalnia: krzesła, foteliki, domowy wystrój, zie-

leń, kwiaty, obrazy, stoliki, dostępność czasopism,

materiałów informacyjnych, edukacyjnych, regał

biblioteczny, książki;

— pomieszczenie pielęgniarki poradni geriatrycznej

(kierującej pracą zespołu opieki domowej) oraz

pielęgniarki rejestratorki: regał na dokumentację;

komputer do prowadzenia rejestru chorych i mo-

nitorowania przebiegu porad, opieki i leczenia;

szafka na leki; lodówka; sejf do przechowywania

środków psychotropowych i opioidowych, sprzę-

tu jednorazowego użytku;

— pomieszczenie dla pielęgniarek zespołu opieki

domowej przeznaczone również do spotkań ze-

społów z poszczególnych rejonów organizowa-

nych wspólnie z psychologiem, pracownikiem so-

cjalnym, lekarzem odpowiedzialnym za dany ob-

wód i wolontariuszami; pielęgniarka kierująca ze-

społem jest odpowiedzialna za przygotowywanie

toreb z lekami i sprzętem dla pielęgniarek i lekarzy

składających chorym wizyty.

2. Wskazane w miarę możliwości i potrzeb:

— pomieszczenie koordynatora wolontariuszy i psy-

chologa — wspólne;

— magazyn sprzętu do wypożyczenia: infuzory bate-

ryjne, nebulizatory, koncentratory tlenu, ssaki, sprzęt

rehabilitacyjny, sprzęt higieniczno-pielęgnacyjny

(w tym materace przeciwodleżynowe), łóżka, pod-

nośniki itp.;

— czytelnia, biblioteka wyposażona w sprzęt audio-

wizualny, sprzęt do wyświetlania przezroczy i fo-

lii, prowadzenia warsztatów — pomieszczenie na

około 30 osób; szafa biblioteczna, stół, krzesła skła-

dane, zaciemnienie; w kosztach należy uwzględnić

prenumeratę czasopism.

Warunki techniczno-lokalowe spełniające aktualne wy-

magania sanitarno-epidemiologiczne. Wszyscy pra-

cownicy zespołu powinni być wyposażeni (w miarę

możliwości) w telefony komórkowe oraz mieć możli-

wość korzystania ze środków transportu — samocho-

dów służbowych.

Zespoły chorobowe i grupy schorzeń podlegające dia-

gnozowaniu, leczeniu oraz rehabilitacji w poradni

geriatrycznej i geriatrycznej opiece domowej są za-

warte w wykazie nr 1.

Procedury diagnostyczne i terapeutyczne

w poradni geriatrycznej

Procedury te obejmują porady specjalisty geriatrii, pie-

lęgniarki, psychologa, pracownika socjalnego i reha-

bilitanta.

Czas trwania porady:

— pierwszorazowa porada lekarska — około 60–

–90 minut, kolejne porady lekarskie — około 30–

–40 minut;

— każde dodatkowe badanie diagnostyczne wyko-

nywane w poradni (EKG, USG, RTG) — 15–

–30 minut;

— porada psychologa: pierwszorazowe badanie — 60–

–90 minut, kolejne — 30–60 minut;

— porada pracownika socjalnego — 15–30 minut;

— porada pielęgniarska — 15–30 minut;

— porada rehabilitanta — około 30 minut, kolej-

ne — zależnie od wykonywanych zabiegów

— 10–30 minut.

Szczegółowy zakres porad jest przedstawiony w wy-

kazie nr 2.

Zakres badań diagnostycznych i konsultacyjnych

w poradni geriatrycznej zawiera wykaz nr 3.

Procedury diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne

i pielęgnacyjne przewidziane w poradni geriatrycznej

są przedstawione w wykazie nr 4.

Wymagania sprzętowe (aparatura medyczna)

w poradni

Obligatoryjnie:

— aparat EKG;

— aparaty do mierzenia ciśnienia tętniczego;

www.gp.viamedica.pl

Jarosław Derejczyk, Tomasz Grodzicki i inni,

Standardy geriatryczne

— sprzęt do udzielania pierwszej pomocy;

— glukometr;

— pulsoksymetr;

— waga lekarska.

Wskazane:

— defibrylator i kardiomonitor, urządzenia do dople-

rowskiego pomiaru przypływu tętniczego, zestaw

holterowski, spirometr, audiometr, lampa szczeli-

nowa i polomierz dla konsultantów; dostęp do ba-

dań laboratoryjnych, USG, endoskopii, RTG, to-

mografii komputerowej i badań histopatologicz-

nych.

Poradnia geriatryczna współpracuje z:

— lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej;

— zakładami pielęgnacyjno-opiekuńczymi i opiekuń-

czo-leczniczymi;

— oddziałami szpitalnymi: geriatrycznym, interni-

stycznym, neurologicznym, ortopedycznym, psy-

chiatrycznym, okulistycznym;

— poradniami specjalistycznymi;

— zakładami rehabilitacji leczniczej;

— oddziałami dla przewlekle chorych;

— hospicjami lub poradniami (oddziałami) opieki

paliatywnej.

Geriatryczny zespół opieki domowej — wizyta

domowa

Geriatryczna opieka domowa sprawowana przez ze-

spół opieki domowej stanowi integralnie, ściśle zwią-

zaną z poradnią geriatryczną formę działalności. Ze-

spół opieki domowej obejmuje stałą, holistyczną wie-

lodyscyplinarną opiekę nad chorymi w starszym wie-

ku, którym stan zdrowia lub ukształtowanie terenu

oraz zabudowa nieprzystosowana do potrzeb osób

niepełnosprawnych nie pozwalają na wyjście z domu

i samodzielne przybycie do poradni. Są to osoby leżą-

ce lub poruszające się samodzielnie albo przy pomocy

opiekunów wyłącznie w obrębie mieszkania. Zespół

ten udziela wsparcia także rodzinom i opiekunom

chorych, przygotowując ich do opieki nad niepełno-

sprawnym starszym członkiem rodziny.

Cele i zadania zespołu opieki domowej

Głównym celem działania zespołu opieki domowej jest

uzyskanie poprawy jakości życia poprzez:

— diagnozowanie i leczenie istniejących patologii

chorobowych w domu pacjenta;

— pomoc w zachowaniu korzystnego dla zdrowia

trybu życia pacjenta poprzez wczesne wykrywa-

nie u niego problemów geriatrycznych;

— zapobieganie pogłębianiu się niesprawności przez

rehabilitację geriatryczną, poprawę psychofizycz-

nej kondycji chorego w wyniku odpowiednich dzia-

łań naprawczych (fizykoterapia, terapia zajęciowa,

rehabilitacja, psychoterapia);

— edukację pacjenta oraz rodziny/opiekunów w za-

kresie ograniczeń związanych z istniejącą chorobą.

Ponadto zespół przeprowadza konsultacje specjali-

styczne w innych jednostkach opieki medycznej na

terenie jego działania.

Chory i rodzina otrzymują podczas każdej wizyty do-

kładne zalecenia pisemne dotyczące dalszego postę-

powania (leczenia) i są również informowani o zasa-

dach prowadzenia domowej opieki geriatrycznej oraz

możliwości dostępu do innych form terapii.

Skład geriatrycznego zespołu opieki domowej

Zespół opieki domowej tworzy się z personelu porad-

ni geriatrycznej. Trzon zespołu stanowią: lekarz, pie-

lęgniarka, rehabilitant, pracownik socjalny i psycho-

log. W miarę możliwości i potrzeb uzupełniają go

wolontariusze i lekarze konsultanci współpracujący

z poradnią.

Główną rolę w opiece domowej spełnia personel pie-

lęgniarski — ze względu na częsty kontakt z pod-

opiecznymi i ich rodzinami/opiekunami.

Zadania zespołu opieki domowej:

— rozpoznawanie potrzeb medyczno-opiekuńczych

pacjenta;

— analiza zebranych informacji i ustalanie indywidu-

alnych problemów chorego;

— planowanie zaspokajania stwierdzonych potrzeb

medycznych;

— realizacji planu opieki (lekarskiej, pielęgniarskiej,

rehabilitacyjnej);

— ocena wyników i korekta działań;

— prowadzenie dokumentacji działań.

Planowanie opieki jest ważnym etapem w procesie

opieki domowej. Obejmuje ono ustalenie celów opie-

ki i określenie koniecznych zabiegów pielęgnacyjnych

z uwzględnieniem indywidualnych potrzeb pacjenta

i środków potrzebnych na ten cel. Plan postępowania

ustalają: lekarz prowadzący chorego wraz z pozosta-

łymi członkami zespołu opieki domowej, pielęgniar-

ka, sam pacjent, rodzina i opiekunowie w porozumie-

niu z lekarzem rodzinnym oraz w razie potrzeby leka-

rzem konsultantem.

Zadania i rola personelu

Zadania pielęgnacyjne

Zabiegi pielęgnacyjne wykonywane przez pielęgniar-

kę są bardzo ważnym elementem opieki nad osobami

w podeszłym wieku. Szczególne znaczenie dla prawi-

dłowego postępowania z tymi pacjentami mają oce-

www.gp.viamedica.pl

Plik z chomika:

mju7yg

standardy świadczenia usług medycznych w geriatrii.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: