........................................, dnia ..............................................
(miejscowość)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Regon 431021669
Kod ident.03R/1031/B/2000
Nazwisko i imię ....................................................................................................................................
Data urodzenia ....................................... Nazwa i nr dowodu tożsamości 1) .....................................
..................................................................................................................................................................
Zamieszkały(a) .......................................................................................................................................
Rozpoznanie 2) .......................................................................................................................................
58-00253
Lek.med. Agnieszka Zych
Lekarz chorób wewnętrznych
Specjalista medycyny rodzinnej
30-110 Kraków ul.Komorowskiego 21
Tel. 612-60-27
Cel wydania zaświadczenia ..........................................................................
.....................................
UWAGA: Pieczątka i podpis lekarza
1) Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.
2) W zaświadczeniu nienależy zamieszczać rozpoznania czhoroby, jeżeli z uwagi na cel wydania zaświadczenia
nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszebie tajemnicy zawodowej.
Lek.med. Tadeusz Zych
Radiolog
Specjalista chorób wewnętrznych 32-851 Jadowniki ul. Wschodnia7
Tel. 0606435779
Cel wydania zaświadczenia ..................................................................................................................
..................................................................................
fear258