WZÓR NR 38

Wrocław, dnia ......................

              Sąd Okręgowy  Wrocławiu

                                     Wydział VIII Ubezpieczeń Społecznych  /

                                Wydział IX Ubezpieczeń Społecznych

        ul. Joannitów 14

        50-950 Wrocław

                                   za pośrednictwem

                            Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

       Oddział we Wrocławiu

Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

ODWOŁANIE

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia...... nr decyzji.................................

Zarzucam zaskarżonej decyzji.....................................................................

Uzasadnienie

......................................................................................................................

                                                  własnoręczny podpis

                                                  .........................................

Załączniki:

Odpis odwołania

Odwołanie należy złożyć w ZUS O/Wrocław.

Właściwość:

VIII Wydziału Ubezpieczeń Społecznych: z obszaru właściwości miejscowej SR w Trzebnicy (SR w Miliczu), SR dla Wrocławia – Fabrycznej i SR dla Wrocławia – Krzyków.

IX Wydział Ubezpieczeń Społecznych: z obszaru Sądów Rejonowych w:  Oleśnicy, Oławie, Strzelinie, Środzie Śląskiej, Wołowie i dla Wrocławia - Śródmieścia