1. My
(nazwa i adres producenta lub jego upoważnionego przedstawiciela)
2. Deklarujemy z pełną odpowiedzialnością, że maszyna:
(opis urządzenia: nazwa, typ, nr fabryczny, seria itp.)
której dotyczy niniejsza deklaracja, spełnia wymagania określone w:
(podać dokładną i pełną nazwę: norm zharmonizowanych oraz przepisu (ów) określających wymagania zasadnicze)
3. Jednostka notyfikowana: :
(nazwa i adres jednostki notyfikowanej, która dokonała oceny zgodności)
a) potwierdziła przyjęcie dokumentacji technicznej maszyny;
b) wydała świadectwo nr , z dnia potwierdzające,
że dokumentacja jest odpowiednia dla maszyny:
(nazwa i typ)
c) przeprowadziła badanie typu maszyny i wydała świadectwo badania typu WE nr
z dnia
(imię i nazwisko osoby upoważnionej) (podpis)
(miejscowość) (data wystawienia)
jmichno0