1 WYWIAD I BADAN I E
WYWIAD
Wywiad jest najważniejszym elementem oceny neurologicznej pacjenta. Tak jak detektyw zdobywa większość informacji na temat tożsamości przestępcy od świadków zdarzenia, a nie dzięki badaniu miejsca zbrodni, tak neurolog uzyskuje najwięcej wiadomości o możliwej przyczynie zaburzeń na podstawie wywiadu, a nie badania.
Ogólny sposób zbierania wywiadujest taki sam w każdym przypadku. Znaczenie poszczególnych danychjest, oczywiście, różne-w zależności od natury dolegliwości. Poniżej podano w zarysie sposób zbierania wywiadu.
W przypadku, gdy pacjent nie jest w stanie sam podać wszystkich szczegółów lub nie potraf udzielić dokładnych informacji z innego powodu (np. zaburzeń mowy), należy starać się w miarę możliwości zebrać wywiad od innych osób: krewnych, przyjaciół, a nawet przechodniów.
Należy ustalić:
v Charakter dolegliwości. Lekarz powinien upewnić się, czy dobrze rozumie słowa pacjenta. Na przykład określenie "zawroty głowy" może oznaczać prawdziwe vertigo (uczucie wirowania) lub uczucie kołysania w głowie. Gdy chory skarży się, że widzijak przez mgłę, może to wskazywać na podwójne widzenie. W przypadku niedowładu bez ubytków czucia pacjent może mówić, że kończyna jest nieczuła.
v Zasięg objawów ubytkowych. Należy dowiedzieć się, czy niedowład uniemożliwia pacjentowi wykonywanie jakiejś czynności. Czy pacjent był w stanie normalnie chodzić, czy musiał podpierać się laską, czy mógł unieść rękę nad głową?
Początek. Jak zaczęła się choroba. Nagle, w ciągu kilku sekund, kilku minut, godzin czy dni?
Przebieg choroby w czasie. Czy choroba postępuje (stopniowo lub skokowo), czy też po okresie pogorszenia nastąpiła stabilizacja, a może dolegliwości powracają co pewien czas? Opisując postępy choroby należy używać, tam gdzie to jest możliwe, odniesień "czynnościowych", np., czy pacjent może biegać, chodzić wspierając się na jednej lasce, czy chodzić przy pomocy balkoniku.
Cykliczność. Jeśli objawy występują co pewien czas, należy dowiedzieć się, jak często pojawiają się i jak długo się utrzymują.
Dobra rada: lepiej poprosić pacjenta o dokładne opisanie jednego konkretnego napadu choroby (zwłaszcza pierwszego) niż o abstrakcyjny opis typowego napadu.
Ponadto należy zebrać następujące informacje: Czynniki wyzwalajrce i przynoszące ulgę.
Dotychczasowe leczenie i wykonane badania.
Inne objawy neurologżczne. Należy dowiedzieć się, czy pacjent cierpi lub cierpiał na bóle głowy, czy występowały napady drgawek, omdlenia, krótkotrwała utrata przytomności, drętwienie, mrowienie lub osłabienie którejś z kończyn, zaburzenia czynności zwieraczy (nietrzymanie moczu lub stolca, zatrzymanie moczu lub zaparcia) lub zaburzenia wzroku, np. podwójne widzenie, widzenie zamglone, utrata wzroku.
Obecny stan neurologiczny. Jakie czynności pacjent jest w stanie obecnie wykonać? Należy określić poziom sprawności w odniesieniu do codziennych czynności. Oczywiście sprawność należy oceniać oddzielnie dla każdego rodzaju czynności, biorąc pod uwagę wykonywaną pracę i zakres ruchów (czy potrafi normalnie chodzić, a jeśli nie -jaki jest stopień upośledzenia). Należy ustalić, czy pacjent potrafi samodzielnie jeść, umyć się, pójść do toalety.
Pospolite blędy
Często zdarza się, że chory chce opowiedzieć o lekarzach, u których poprzednio się leczył, o tym, jak postępowali i co mówili, a nie opisać swój stan. Informacje takie są z reguły mylące, należy je traktować z rezerwą. Jeśli mogą się okazać pożyteczne, najlepiej uzyskaćje bezpośrednio od poprzedniego lekarza. W większości przypadków skłonienie pacjenta do opowiadania o historii choroby, a nie historii kontaktów z lekarzami nie powinno sprawiać trudności.
Przebyte choroby
Informacje dotyczące przebytych chorób mają niewątpliwie duże znaczenie dla ustalenia etiologii lub związków z chorobami układu nerwowego - np. nadciśnienie ma znaczenie u pacjenta po udarze mózgu, cukrzyca jest cenną wskazówką u pacjenta z neuropatią obwodową, a przebyta operacja usunięcia nowotworu - u osób z ogniskowymi objawami mózgowymi wskazującymi na przerzuty. Warunki życiowe
Choroby układu nerwowego prowadzą często do znacznego stopnia inwalidztwa. W takich przypadkach jakość opieki nad pacjentem w dużej mierze zależy od rodzaju środowiska, w którym on przebywa, jego możliwości finansowych, rodziny i opiekunów.
Narażenie na działanie trucizn
Należy ustalić, czy chory nie jest (nie był) narażony na działanie substancji trujących (alkoholu, tytoniu, neurotoksyn przemysłowych).
Zwiazki z chorobami układowymi
Na podstawie badania internistycznego można uzyskać dane świadczące, że obserwowane zaburzenia ze strony układu nerwowego są objawem choroby
Tętnica skroniowa
(zapalenie tętnicy skroniowej)
Wysypka (zapalenie skórno-mięśniowe)
tarczycy
O
Szmery tętnicy szyjnej (przejściowe ataki niec udar mózgu)
,Tony serca (udar mózgu)
Ciśnienie krwi (udar mózgu)
Akcia serca (-ł omdlenie)
1
Obrabki paznókci \atroba ( przerzuty) Badanie klatki piersiowej (zapalenie naczyń, (rak płuc, rozstrzenie oskrzeli) podostre bakteryjne
zapalenie wsierdzia ) Palce pateczkowate (przerzuty nowotworowe do mózgu)
ogólnoustrojowej; np. miażdżyca tętnic może się objawiać jako dusznica bolesna i chromanie przestankowe, a także dawać objawy charakterystyczne dla choroby naczyniowej mózgu.
BADANIE OGÓLNE
Badanie ogólne może dostarczyć wskazówek ułatwiających rozpoznanie choroby układu nerwowego; można w ten sposób wykryć np. chorobę ogólnoustrojową z powikłaniami ze strony układu nerwowego (p. ryc. 1.1).
Jak widać, badanie ogólne ma duże znaczenie w przypadku chorego z objawami ze strony układu nerwowego. Objawy, na które należy zwrócić szczególną uwagę, gdy chory jest nieprzytomny, omówiono w rozdz. 27.
2 MOWA
WPROWADZENIE
Zaburzeniarni mowy należy się zająć na samym początku badania, ponieważ mogą one utrudnić, a nawet uniemożliwić zebranie wywiadu i wpłynąć na ocenę czynności psychicznych i przeprowadzenie pozostałych etapów badania.
Zaburzenia mowy mogą być objawem uszkodzenia powstałego w którymkolwiek miejscu poniższego łańcucha:
1. Afazja
W tym podręczniku terminu afazja używa się na określenie wszystkich zaburzeń rozumienia mowy, myślenia i znajdowania właściwych słów. Niektórzy autorzy na oznaczenie zaburzeń mowy używają terminu dysfazja, natomiast afazja oznacza według nich całkowitą utratę mowy.
Jest wiele podziałów afazji, przy czym każda nowa klasyfikacja przynosi nową terminologię. W wyniku tego stosuje się obecnie wiele określeń znaczących mniej więcej to samo:
2 Badanie neurologiczne
Synonimy Afazja Broki = afazja ekspresyjna - afazja ruchowa. Afazja Wernickego = afazja receptywna - afazja czuciowa. Afazja nominacyjna = afazja amnestyczna.
Większość tych systemów terminologicznych powstała na podstawie prostego modelu afazji (ryc. 2.1).
Zgodnie z tym modelem dźwięki mowy są rozpoznawane w ośrodku Wernickego, któryjest połączony z "ośrodkiem skojarzeniowym", gdzie zachodzą procesy rozumienia znaczenia słów. "Ośrodek skojarzeniowy" łączy się z kolei z ośrodkiem Broki, odpowiedzialnym za wytwarzanie mowy. Istnieje również bezpośrednie połączenie pomiędzy ośrodkami Wernickego i Broki (tzw. pęczek łukowaty). Ośrodki te, opisane w dalszej części tekstu, znajdują się w półkuli dominującej, tzn. lewej u osób praworęcznych i niektórych leworęcznych lub prawej u niektórych osób leworęćznych.
Wyróżnia się następujące rodzaje afazji, odpowiadające uszkodzeniu poszczególnych obszarów (zgodnie z numeracją):
1. Afazja Wernickego - trudności w rozumieniu mowy; mowa płynna, lecz często bezsensowna (ponieważ nie ma wewnętrznej kontroli). Utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów.
2. Afazja Broki - zachowane rozumienie, mowa niepłynna. Utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów.
3. Afazja przewodzenia - utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów. Zachowane rozumienie i mowa spontaniczna.
4. Afazja czuciowa transkorowa - taC jak w pkt. 1, lecz z zachowaną zdolnością powtarzania usłyszanych słów.
5. Afazja ruchowa transkorowa - tak jak w pkt. 2, lecz z zachowaną zdolnością powtarzania usłyszanych słów.
Umiejętność pisania i czytania to dalsze aspekty mowy, które również można włączyć do modeli podobnych do przedstawionych wyżej. Nic więc dziwnego, że modele takie stają się coraz bardziej złożone.
2. Dysfonia
Termin ten oznacza zaburzenie wytwarzania głosu. Dysfonia może być wynikiem schorzenia strun głosowych (np. zapalenia krtani), objawem uszkodzenia połączeń nerwowych (np. uszkodzenia nerwu błędnego) lub - niekiedy - może mieć podłoże psychiczne.
3. Dyzartria
Wytwarzanie dźwięków wymaga skoordynowania ruchów oddychania, strun głosowych, krtani, podniebienia, języka i warg. W związku z tym dyzartria może być objawem zaburzeń na różnych poziomach.
Uszkodzenia układu pozapiramidowego typu choroby ośrodkowego neuronu ruchowego (np. zespół parkinsonowski) oraz zmiany w obrębie móżdżku są przyczyną zaburzeń integracji procesów wytwarzania mowy i zwykle zaburzeń rytmu mowy.
Wynikiem uszkodzeń jednego lub kilku nerwów czaszkowych jest zazwyczaj charakterystyczne zniekształcenie pewnych elementów mowy.
PRZEPROWADZANIE BADANIA
Zaburzenia mowy mogą utrudnić lub uniemożliwić zebranie wywiadu od pacjenta. W takich przypadkach należy zebrać wywiad od rodziny lub przyjaciół.
Ustalić, czy pacjent jest lewo- czy praworgczny. Ustalić język ojczysty pacjenta.
Badanie zdolności rozumienia mowy Zadać pacjentowi proste pytania
jak się pan nazywa? gdzie pan mieszka?
jaki jest/był pana zawód? proszę wyjaśnić dokładnie, na czym polega pana praca?
skąd pan pochodzi?
Jeżeli pacjent zdaje się nie rozumieć Powtórzyć pytania głośniej.
2
Zbadać zdolność rozumienia mowy
Zadawać pytania, na które należy odpowiadać tak/nie,
np. czy to jest długopis? (najpierw pokazać inny przedmiot, potem długopis). Wydać proste polecenie,
np. "proszę otworzyć usta" lub "proszę dotknąć nosa prawą ręką". Jeśli pacjent wykona polecenie
Przejść do bardziej złożonych poleceń,
np. proszę dotknąć prawą ręką nosa, a potem lewego ucha.
Uwaga: pacjenci osłabieni mogą nie być w stanie wykonać tych prostych poleceń. Należy ustalić, czy pacjent dobrze zrozumiał polecenie.
Badanie mowy spontanicznej
Jeżeli pacjent zdaje się rozumieć, lecz sam nie może mówić:
Zapytać go, czy ma trudności ze znalezieniem właściwych słów; w odpowiedzi pacjenci często kiwają głową lub uśmiechają się z radością na znak, że ktoś zrozumiał ich problem.
W przypadku mniej nasilonych zaburzeń niektórzy pacjenci są w stanie, mówiąc powoli, podać swoje nazwisko i adres.
Należy zadawać dalsze pytania,
np. dotyczące pracy lub początku choroby.
Czy mowa jest płynna? Czy pacjent używa właściwych słów? Cży pacjent używa niewłaściwych słów (parafaTja) lub czy jego mowa to bezsensowny "żargon" (niekiedy nazywany afazją żargonową)?
Badanie zdolności znajdowania właściwych słów i nazywania przedmiotów
Poprosić, by pacjent wymienił wszystkie nazwy zwierząt, jakie przychodzą mu na myśl (norma: 18-22 w ciągu 1 minuty).
Poprosić, by wymieniłjak najwięcej słów zaczynających się na daną literę (wynik nieprawidlowy: < 12 w ciągu 1 minuty dla każdej litery).
Opisane wyżej testy służą do badania zdolności znajdowania słów. Ich wyniki można przedstawić "ilościowo", licząć liczbę słów wypowiedzianych w danym czasie.
Poprosić; by pacjent podał nazwy znajomych przedmiotó v znajdujących się w pobliżu, np. zegarek, pasek' od zegarka, sprżączka, koszula, krawat, guziki. Zacząć od przedmiotów o łatwych nazwach, a potem przejść do rzadziej używanych, których nazwy są trudniejsze do przypomnienia.
Ocena zdolności powtarzania
Poprosić, by pacjent powtórzył proste zdanie, np. "słońce świeci", a potem coraz bardziej złożone zdania.
Ocena nasilenia zaburzeń mowy
v Czy afazja uniemożliwia kontakty z innymi ludźmi?
INNE BADANIA
Badanie zdolności czytania i pisania
Upewnić się, czy nie ma upośledzenia wzroku i czy pacjent ma odpowiednie okulary do czytania.
Poprosić pacjenta, by: przeczytał zdanie,
v wykonał napisane polecenie, np. "proszę zamknąć oczy",
napisał zdanie (upewnić się, czy nie ma zaburzeń układu ruchu).
Zaburzenia zdolności czytania = dysleksja; zaburzenia zdolności pisania = dysgrafia.
WYNIKI Patrz schemat l.
Przed przystąpieniem do dalszej części badania należy opisać stwierdzone zaburzenia, np. "Afazja całkowita z upośledzeniem płynności mowy, uniemożliwiająca pacjentowi kontakty z innymi ludźmi. Afazja ma w przeważającej mierze charakter ruchowy z parafazjami i upośledzeniem powtarzania. Towarzyszą jej dysleksja i dysgrafia".
INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Afazja: uszkodzenie półkuli dominującej (zwykle lewej).
O Afazja całkowita: uszkodzenie półkuli dominującej obejmujące zarówno ośrodek Wernickego, jak i Broki (p. ryc. 2.2).
O Afazja Wernickego: uszkodzenie ośrodka Wernickego (zakręt nadbrzeżny płata ciemieniowego i górna część płata skroniowego); czasem towarzyszą jej zaburzenia przestrzenne.
O Afazja Broki: uszkodzenie ośrodka Broki (dolny zakręt czołowy); niekiedy towarzyszy jej porażenie podowicze.
O Afazja przewodzenia: uszkodzenie pęczka łukowatego.
O Afazja czuciowa transkorowa: uszkodzenie okolicy ciemieniowo-potylicznej tylnej.
O Afazja ruchowa transkorowa: niecałkowite uszkodzenie ośrodka Broki. O Afazja amnestyczna: uszkodzenie zakrgtu kątowego.
Jest to stan, w którym pacjent nie jest w stanie wydobyć dźwięku o prawidłowej sile lub mówi szeptem, chociaż np. potrafi podać swoje nazwisko i adres.
v Poprosić pacjenta, by zakasłał. Zwrócić uwagę na jakość kaszlu.
v Poprosić pacjenta, by mówił: "eee" przez dłuższą chwiłę. Czy są oznaki zmęczenia?
WYNIKI I ICH INTERPRETACJA
O Normalny kaszel - nie ma uszkodzeń unerwienia strun głosowych.
O Dysfonia i normalny kaszel - miejscowa choroba układu oddechowego lub histeria.
O Kaszel nie zaczyna się wybuchowo - porażenie strun głosowych.
O Pacjent nie może długo mówić "eee" i męczy się - niewykluczona miastenia.
Jeżeli pacjent potrafi np. podać nazwisko i adres, lecz słowa są artykułowane nieprawidłowo, to zaburzenie to nosi nazwę dyzartrii (p. schemat 2).
WYNIKI
Rodzaje dyzartrii
O Spastyczna: mowa niewyraźna, pacjent z trudnością otwiera usta, głos wydobywa się z jamy ustnej.
O Pozapiramidowa: mowa monotonna, bez rytmu, zdania nagle rozpoczynają się i kończą.
O Móżdżkowa: mowa niewyraźna jak u pijanego, nieregularny rytm; niekiedy mowa skandowana (wszystkie sylaby wymawiane z równą siłą).
O Choroba obwodowego neuronu ruchowego:
- podniebienie: mowa nosowa, jak podczas przeziębienia; - język: mowa zniekształcona, szczególnie dźwięki t, s d;
- twarz: trudność z głoskami b, p, m, l, czyli dźwiękami, których zwykle unikają brzuchomówcy.
O Miasteniczna: męczliwość mięśni; można ją wykryć, każąc pacjentowi liczyć. Należy zwrócić uwagę, czy nie występuje dysfonia lub dyzartria typowa dla choroby obwodowego neuronu ruchowego (miastenia jest wynikiem upośledzenia przewodzenia nerwowo-mięśniowego).
Przed przystąpieniem do następnego etapu badania należy zapisać wnioski.
O Dyzartria spastyczna (kurczowa): obustronny niedowład typu choroby ośrod-
kowego neuronu ruchowego; przyczyny: porażenie rzekomoopuszkowe, cho-
roba neuronu ruchowego.
O Dyzartria pozapiramidowa; najczęstsza przyczyna: zespół parkinsonowski.
O Dyzartria móżdżkowa; najczęstsze przyczyny: zatrucie alkoholem, stwardnienie
rozsiane, zatrucie fenytoiną; rzadko: ataksje dziedziczne.
O Dyzartria typu choroby obwodowego neuronu ruchowego; przyczyny: uszko-
dzenia nerwu X (podniebienie), XII (język) lub VII (twarz); patrz odpowiednie
rozdziały.
CHÓD
WPROWADZENIE Badanie chodu należy przeprowadzić u każdego pacjenta. Chód jest czynnością skoordynowaną, wymagającą interakcji składowych: czuciowej i ruchowej. Zaburzenie chodu może być jedynym odchyleniem stwierdzanym w czasie badania. Może też stanowić wskazówkę pozwalającą lekarzowi skoncentrować się w dalszej części badania na odpowiednich objawach towarzyszących. Do najczęściej występujących zaburzeń chodu należą: zaburzenia występujące u chorych z niedowładem połowiczym (chód koszący), zaburzenia spotykane w zespole Parkinsona, chód drobnymi kroczkami, zaburzenia związane z ataksją i chód niepewny.
Po zbadaniu chodu zaleca się przeprowadzenie próby Romberga. Jest to prosty test, służący przede wszystkim do badania czucia ułożenia. PRZEPROWADZANIE BADANIA I WYNIKI
Poprosić pacjenta, by przespacerował się po gabinecie/pokoju. Lekarz powinien dobrze widzieć ręce i nogi pacjenta.
Czy chód jest symetryczny?
tak: p. schemat 3 i ryc. 4.1, nie: p. niżej.
Chód symetryczny można z reguły odróżnić od niesymetrycznego, chociaż symetria najczęściej nie jest doskonala.
Chód symetryczny Jak długie są kroki?
drobne czy o prawidłowej długości?
Drobne kroki
Zwrócić uwagę na postawę i ruchy kończyn górnych.
chory przechylony do przodu, współruchy w kończynach górnych (balansowanie) - chód parkinsonowski (mogą być trudności w rozpoczęciu i zakończeniu ruchu - przyspieszanie ruchu, niekiedy większe trudności po jednej stronie; drżenie może się nasilać w trakcie chodzenia),
postawa wyprostowana, wyraźne balansowanie kończynami górnymi - chód drobnymi kroczkami.
Kroki o prawidlowej dlugości Jaki jest rozstęp między stopami? prawidłowy,
duży rozstęp - szeroki rozstaw stóp,
brak koordynacji ruchów nóg - chód móżdżkowy,
stopy krzyżują się, palce stóp są odciągnięte - chód krzyżowy. Ruchy w kolanach
prawidłowe,
nadmierne unoszenie nóg w kolanach - chód brodzący. Ruchy w biodrach i barkach
znaczne kołysanie w biodrach i barkach - chód kaczkowaty.
Chód jako całość prawidłowy,
ruchy rozczłonkowane, jak gdyby pacjent zapomniał, jak się chodzi; często wydaje się, że pacjent jest przykuty do miejsca - apraksja,
dziwaczne i niespójne zaburzenia chodu o skomplikowanym wzorcu - zaburzenia czynnościowe.
Chód niesymetryczny
Czy chodzenie sprama pacentowi ból? tak - bolesność przy ruchach.
Czy występują zmiany kostne? chód ortopedyczny.
Czy jedna noga odstaje na bok?
tak - chód w porażeniu polowiczym. Unoszenie nóg w kolanach
jedno kolano unosi się wyżej - opadanie stopy.
Poprosić, by pacjent zrobił kilka kroków stawiając stopę za stopą, jak linoskoczek (pokazac.
jeśli pacjent ciągle pada - chód niepewny,
niektórzy pacjenci padają głównie na jedną stronę, chód osób starszych często jest niepewny.
Poprosić, by pacjent przeszedł się na piętach (pokazac.
jeśli nie jest w stanie tego wykonać - opadanie stopy. Poprosić, by pacjent przeszedł się na palcach (pokazać).
jeśli nie jest w stanie tego wykonać - niedowlad mięśnia brzuchatego łydki.
INTERPRETACJA
O Chód parkinsonowski: objaw dysfunkcji zwojów podstawy; najczęstsze przyczyny: choroba Parkinsona, działanie silnych środków uspokajających.
O Chód drobnymi kroczkami: świadczy o rozlanym, obustronnym zaburzeniu czynności kory mózgu; najczęstsze przyczyny: rozlana choroba naczyniowa mózgu (jama poudarowa).
* Chód krzyżowy: objaw niedowładu kurczowego kończyn dolnych; najczęstsze przyczyny: porażenie mózgowe, stwardnienie rozsiane, ucisk na rdzeń kręgowy.
* O Ataksja czuciowa: wskazuje na utratę czucia ułożenia (dodatnia próba Romber
ga); najczęstsze przyczyny: neuropatia obwodowa, uszkodzenie tylnych sznurów rdzenia (p. niżej).
O Ataksja móżdżkowa: przechylenie w kierunku strony uszkodzenia; najczęstsze przyczyny: leki (np. fenytoina, alkohol), stwardnienie rozsiane, choroba naczyniowa mózgu.
O Chód kaczkowaty: świadczy o osłabieniu lub niewydolności mięśni dosiebnych; najczęstsze przyczyny: choroby mięśni dosiebnych, wrodzone obustronne zwichnięcie stawu biodrowego.
O Chód w apraksji: świadczy o zaburzeniu korowych procesów integracji ruchów, zwykle w wyniku uszkodzenia płata czołowego; najczęstsze przyczyny: wodogłowie z prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym, choroba naczyniowa mózgu.
O Chód w porażeniu połowiczym: jednostronne uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego; najczęstsze przyczyny: udar, stwardnienie rozsiane.
O Opadanie stopy: najczęstsze przyczyny - jednostronne: porażenie mięśnia strzałkowego wspólnego, uszkodzenie szlaków piramidowych, uszkodzenie korzenia L5; obustronne: neuropatia obwodowa.
O Czynnościowe zaburzenia chodu: zróżnicowane; objawy niekiedy są "niezgodne" z resztą badania i nasilają się, gdy pacjent jest obserwowany. Zaburzenia takie niekiedy mylnie uznaje się za objaw pląsawicy (zwłaszcza pląsawicy Huntingtona), w której występują: szurania, drgania mięśni i konwulsyjne skurcze oraz dodatkowe objawy wywoływane podczas badania (p. rozdz. 24).
Zaburzenia chodu innego pochodzenia
O Ból podczas chodzenia: najczęstsze przyczyny - zapalenie stawów, uraz (zwykle łatwe do wykrycia).
O Chód ortopedyczny: najczęstsze przyczyny - skrócenie długości kończyny, przebyta operacja stawu biodrowego, uraz.
Próba Romberga
Przeprowadzanie badania Poprosić pacjenta, by stojc złączył stopy.
pacjent przez kilka sekund stoi nieruchomo.
Lekarz powinien uprzedzić pacjenta, że jest gotów go podtrzymać, gdy zacznie się on przechylać (i być na to naprawdę przygotowanym).
jeśli pacjent pada, gdy ma otwarte oczy, badania nie można wykonać. Jeśli nie:
Poprosić pacjenta, by zamknął oczy.
Wyniki i interpretacja
O Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i gdy ma oczy zamknięte = próba Romberga ujemna - wynik prawidlowy.
O Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i pada, gdy ma oczy zamknięte = próba Romberga dodatnia - utrata czucia ulożenia.
Może być objawem:
1) uszkodzenia sznurów tylnych rdzenia kręgowego: najczęstsze przyczyny - ucisk na rdzeń (np. zapalenie zesztywniające kręgów szyjnych, guz); rzadsze przyczyny - wiąd rdzenia, niedobór witaminy B,z, zwyrodnienie rdzenia kręgowego.
2) neuropatii obwodowej: najczęstsze przyczyny - p. rozdz. 20.
O Pacjent nie jest w stanie ustać, gdy ma otwarte oczy i stopy złączone (nasilona chwiejność): najczgstsze przyczyny - zespoły móżdżkowe oraz zespół przedsionkowy ośrodkowy lub obwodowy.
O Pacjent stoi, gdy ma otwarte oczy; po zamknięciu oczu zaczyna kiwać się w przód i w tył - wskazuje to na zespół móżdżkowy.
Pospolite blędy:
Próby Romberga nie można wykonać, jeżeli pacjent nie może ustać samodzielnie. Próba Romberga daje wynik ujemny w chorobach móżdżku.
NERWY CZASZKOWE:
WIADO MOŚCI OGÓLNE
Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych mogą być wynikiem (p. ryc. 5.1): a) uszkodzeń w obrębie danego nerwu,
b) uszkodzenia jądra nerwu,
c) zmian w obrębie szlaków prowadzących do i z kory mózgu, międzymózgowia (wzgórze i związane z nim struktury), móżdżku lub innych części pnia mózgu, d) uogólnionych procesów chorobowych dotyczących nerwów lub mięśni.
W trakcie badania nerwów czaszkowych należy ustalić, czy występują odchylenia od stanu prawidłowego, jakijest ich charakter i zasięg oraz czy towarzyszą im inne objawy.
4 Badanie neurologiczne
Niekiedy odchylenia od stanu prawidłowego stwierdza się w trakcie badania więcej niż jednego nerwu. Dzieje się tak:
jeśli uszkodzony został obszar, przez który przebiega kilka nerwów czaszkowych w pniu mózgu lub w czaszce (np. kąt móżdżkowo-mostowy lub zatoka jamista), w przebiegu choroby układowej (np. miastenia),
w schorzeniach wieloogniskowych (np. stwardnienie rozsiane, choroby naczyniowe mózgu, zapalenie opon podstawy mózgu).
Objawy ze strony nerwów czaszkowych są cennym źródłem informacji o umiejscowieniu zmian chorobowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Badanie oka i pól wzrokowych pozwala na zdobycie informcji o szlaku
prowadzącym od oka do płata potylicznego, a więc również przechodzącym przez linię środkową.
W przypadku wykrycia zmian położenie jąder nerwów czaszkowych w pniu mózgu wskazuje na poziom, na którym nastąpiło uszkodzenie (p. ryc. 5.2). Szczególne znaczenie mająjądra nerwów: III, IV, VI, VII i XII. Jeżelijęzyk i mięśnie twarzy są porażone po tej samej stronie co mięśnie kończyn, uszkodzenie musi się znajdować powyżej jądra nerwu, odpowiednio VII i XII. W przypadku, gdy objawy uszkodzenia danego nerwu czaszkowego występują po stronie przeciwnej niż niedowład połowiczy, ognisko choroby musi znajdować się na poziomie jądra tego nerwu, tak jak to pokazano w schemacie nr 4.
W wielu zespołach klinicznych stwierdza się również jednoczesne uszkodzenie kilku nerwów czaszkowych:
jednostronne uszkodzenie nn. V, VII i XII - uszkodzenie kąta móżdżkowo-mostowego;
jednostronne uszkodzenie nn. III, IV, V, i VI - uszkodzenie zatoki jamistej; jednoczesne jednostronne uszkodzenie nn. IX, X i XII - zespół otworu żyły szyjnej;
jednoczesne obustronne uszkodzenie nn. X, XI i XII z zajęciem obwodowego neuronu ruchowego - porażenie opuszkowe z zajęciem ośrodkowego neuronu ruchowego - porażenie rzekomoopuszkowe;
znaczne osłabienie mięśni oka i niedowład mięśni twarzy, zwłaszcza występujący ze zmiennym nasileniem, wskazuje na zespół miasteniczny.
U osób młodych najczęstszą przyczyną wewnętrznego uszkodzenia pnia mózgu jest stwardnienie rozsiane, natomiast u ludzi starszych - zmiany naczyniowe. Rzadziej powodem uszkodzenia są glejaki, chłoniaki oraz zapalenie pnia mózgu.
NERW WĘCHOWY
Badanie nerwu węchowego rzadko przeprowadza się w praktyce klinicznej. Wykonuje się je najczęściej w celu ustalenia przyczyny stwierdzonej dolegliwości, a nie w ramach badania orientacyjnego. Większość zapachów ...
manix52