WZÓR NR 34

Wrocław, dnia ................

Imię, nazwisko,                                                   

dokładny adres zamieszkania

                                    Sąd Okręgowy we Wrocławiu

                                      Wydział IV Karny Odwoławczy 

                                   za pośrednictwem

                        Sądu Rejonowego dla

                                           Wrocławia - … ( wpisać dzielnicę)

                      Wydział ….. Karny  /

                    Wydział … Grodzki

ZAŻALENIE

na postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia - …. ( wpisać dzielnicę)   Wydział …… Karny /  Grodzki z dnia............sygn. akt.......   .

Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części)  postanowienie Sądu Rejonowego  dla Wrocławia - ……… z dnia   .......   sygn. akt......   .

Zarzucam................    ( przedstawić zwięzłe zarzuty.)

Wnoszę o..... ( wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia,                       z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

Uzasadnienie

......................................................................................................................

                                                  własnoręczny podpis

                                                  .........................................

Zażalenie należy sporządzić w 2 egzemplarzach.