Paprocka-Borowicz M., Zawadzki M. - Fizjoterapia w chorobach układu ruchu. Podręcznik dla studentów licencjatów wydziałów fizjoterapii.pdf

(4043 KB) Pobierz
MAŁGORZATA PAPROCKA-BOROWICZ
MARCIN ZAWADZKI
Fizjoterapia
w chorobach układu ruchu
Podręcznik
dla studentów licencjatów
wydziałów fizjoterapii
Spis treści
1.
2.
3.
4.
5.
6.
W stęp................................................................................................................................................................... 1
Podstawy badania neurologicznego........................................................................................................ 3
Badanie nerwów czaszkowych..................................................................................................................... 3
Badanie układu ruchu .................................................................................................................................... 6
Badanie czucia................................................................................................................................................... 9
Ocena afazji......................................................................................................................................................10
Objawy dodatkowe.........................................................................................................................................11
Badanie zborności ru ch ów ..........................................................................................................................12
Udary m ó z g u .................................................................................... ............................................................. 13
Podział udarów............................................................................................................................................... 13
Przyczyny udarów........................................................................................................................................... 13
Obraz kliniczny............................................................................................................................................... 14
Układ piramidowy.........................................................................................................................................15
Postępowanie usprawniające u pacjentów z porażeniem połowiczym............................................ 16
Urazy kręgosłupa i rdzenia k ręg o w eg o ................................................................................................ 31
Anatomia rdzenia kręgowego..................................................................................................................... 31
Fizjologia rdzenia kręgowego..................................................................................................................... 32
Klasyfikacje, skale i podziały uszkodzeń rdzenia kręgowego............................................................. 33
Zespoły kliniczne w uszkodzeniu rdzenia kręgowego.......................................................................... 34
Leczenie uszkodzeń rdzenia kręgowego..................................................................................................35
Leczenie usprawniające w urazach kręgosłupa .....................................................................................36
Uszkodzenia nerwów obw odow ych...................................................................................................... 47
Objawy ogólne................................................................................................................................................. 47
Podział uszkodzeń nerwów......................................................................................................................... 47
Uszkodzenie nerwu pośrodkowego.......................................................................................................... 48
Przykurcz Volkm anna.................................................................................................................................. 49
Przykurcz Volkmanna - postępowanie usprawniające........................................................................49
Zespół cieśni nadgarstka..............................................................................................................................50
Uszkodzenie nerwu łokciowego.................................................................................................................50
Uszkodzenie nerwu promieniowego........................................................................................................ 50
Uszkodzenie splotu ramiennego.................................................................................................................51
Postępowanie usprawniające w uszkodzeniu nerwów obwodowych .............................................. 51
Stwardnienie rozsiane i choroba Parkinsona.......................................................................................53
Stwardnienie rozsiane .................................................................................................................................. 53
Choroba Parkinsona .................................................................................................................................... 58
Amputacje kończyn d o ln y ch ....................................................................................................................63
Poziomy selektywne amputacji w obrębie kończyny dolnej............................................................... 64
Ocena kończyny amputowanej....................................................................................................................
67
Usprawnianie przed zaprotezowaniem pacjentów po amputacji powyżej stawu kolanowego
..69
Usprawnianie przed zaprotezowaniem pacjentów poniżej stawu kolanowego..............................
71
Usprawnianie po zaprotezowaniu pacjenta ............................................................................................
72
Zalecenia po zaprotezowaniu......................................................................................................................
72
Powikłania........................................................................................................................................................
73
Leczenie doznań i bólów fantomowych u pacjentów po amputacji kończyny dolnej .................
73
Odmienności usprawniania pacjentów po amputacji naczyniowej...................................................
74
7. Reumatoidalne zapalenie stawów (R Z S)................................................................................................77
Definicje i kryteria diagnostyczne..............................................................................................................
77
Obraz zmian stawowych...............................................................................................................................
78
Zmiany pozastawowe.....................................................................................................................................
78
Okresy choroby................................................................................................................................................
78
Leczenie R Z S....................................................................................................................................................
79
Leczenie operacyjne.......................................................................................................................................
89
Zmiany psychiczne.........................................................................................................................................
90
8. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)...................................................................... 93
Obraz kliniczny...............................................................................................................................................
93
Obraz radiologiczny.......................................................................................................................................
94
Postępowanie....................................................................................................................................................
95
9. Choroba zwyrodnieniowa staw ó w ........................................................................................................103
Patogeneza i czynniki predysponujące do C h Z S ..................................................................................
103
Obraz kliniczny..............................................................................................................................................
103
Postępowanie w C h Z S.................................................................................................................................
104
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego ......................................................................................
106
Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych....................................................................................
113
Piśmiennictwo...............................................................................................................................................119
Indeks.............................................
123
V
VI
Wstęp
a
Podstawy badania neurologicznego
Studiowanie zagadnienia fizjoterapii w dysfunkcjach narządu ruchu nastręcza pewne trudności, zwią­
zane przede wszystkim z niedostateczną liczbą dostępnych podręczników napisanych z myślą o po­
trzebach studentów tego kierunku. Zmusza to do sięgania po wydawnictwa przeznaczone dla leka­
rzy i studentów medycyny, które pomijają często elementy istotne dla rehabilitacji.
W książce przedstawiono najważniejsze aspekty fizjoterapii w chorobach narządu ruchu, dostoso­
wane do wymagań obowiązujących studentów.
Opanowanie materiału zawartego w podręczniku ma przybliżyć postępowanie usprawniające w wy­
branych jednostkach chorobowych i ułatwić pracę z pacjentem. Nie porusza on wszystkich zagad­
nień fizjoterapii narządu ruchu, lecz te, które autorom wydały się najważniejsze w wykształceniu
osób kończących studia na kierunku fizjoterapii.
Prosimy o głosy krytyki, ułatwiające uzupełnienie w przyszłości podręcznika o te problemy, które
nie zostały omówione, a są ważne dla Czytelników.
Autorzy
Badanie neurologiczne jest podstawowym na­
rzędziem w ocenie stanu klinicznego układu
nerwowego pacjenta.
Opanowanie podstawo­
wych mechanizmów działania tego złożonego sys­
temu pozwoli lepiej zrozumieć zaburzenia obser­
wowane u chorego. W rozdziale zostaną przedsta­
wione najważniejsze objawy neurologiczne oraz
podstawy badania neurologicznego.
Badanie
nerwów czaszkowych
U człowieka wyróżnia się dwanaście nerwów
czaszkowych:
I
- n. węchowy (nervus
olfactorius)
- n. czu­
ciowy;
II - n. wzrokowy (n.
opticus)
- n. czuciowy;
III - n . okoruchowy (n.
oculom otorius)
-
n. ruchowy i przywspółczulny;
IV - n. bloczkowy (n.
trochlearis)
- n. ruchowy
i przywspółczulny;
V - n. trójdzielny (n.
trigeminus)
- n. miesza­
ny, dzieli się na trzy gałęzie;
VI - n. odwodzący (n.
abducens)
- n. ruchowy;
VII - n. twarzowy
(n. facia lis)
- n. mieszany,
w przewadze czuciowy;
VIII - n. przedsionkowo-ślimakowy
(n. vestibu-
locochlearis)
- n. czuciowy;
IX - n. językowo-gardłowy (n.
glossopharyn-
geus)
- n. mieszany;
X - n . błędny (n.
vagus)
- n. mieszany, głów­
nie przywspółczulny;
XI - n. dodatkowy (n.
accesorius)
- n. ruchowy;
XII - n. podjęzykowy
(n. hypoglossus)
- n. ru­
chowy.
Ocena funkcji tych nerwów jest niezwykle waż­
nym elementem przy określaniu stanu neurolo­
gicznego pacjenta, gdyż stwierdzone zaburzenia
pozwalają z dużą dokładnością wskazać miejsce
uszkodzenia centralnego systemu nerwowego.
Przykładowo:
• uszkodzenie jednostronne nerwów III, IV,
pierwszej gałęzi V i VI wskazuje na zmiany
w obrębie zatoki jamistej;
• uszkodzenie jednostronne nerwów V, VII,
VIII pojawia się przy uszkodzeniach w oko­
licy kąta móżdżkowo-rdzeniowego.
Zmiany w obrębie nerwów czaszkowych mogą
wynikać z uszkodzeń w obrębie nerwu, jąder ner­
wowych lub dróg nerwowych.
Nerw węchowy
(n. olfactorius)________
Nerw węchowy jest nerwem czuciowym. Bada­
nie tego nerwu jest proste i polega na ocenie roz­
poznawania zapachu przez pacjenta. Brak węchu
nazywamy anosmią. Można ją stwierdzić w zmia­
nach w okolicy płatów czołowych, przy niedroż­
ności przewodów nosowych, obrzęku śluzówki
nosa, chorobie Parkinsona i wielu innych stanach
chorobowych.
Nerw wzrokowy (n.
opticus)___________
Badanie nerwu wzrokowego jest skomplikowa­
ne i polega na ocenie ostrości wzroku, pola wi­
dzenia, stanu tarczy nerwu wzrokowego oraz sta­
nu źrenic. Do najłatwiejszych badań należy oce­
na źrenic oraz orientacyjnego pola widzenia. Zo­
staną one przedstawione poniżej.
1
3
Fizjoterapia w chorobach układu ruchu
Ocena stanu źrenic
Badanie źrenic rozpoczynamy od obserwacji ich
rozmiarów, symetrii, kształtu oraz reakcji na
światło i zbieżność.
Źrenice prawidłowo powinny być równych roz­
miarów, szersze w pomieszczeniu słabo oświetlo­
nym, węższe w pomieszczeniu jasnym. U niektó­
rych osób możemy stwierdzić nierówność źrenic
(anizokoria), przy ich prawidłowej reakcji na
światło. Wobec braku innych objawów neurolo­
gicznych stan taki uznajemy za prawidłowy.
Badanie reakcji źrenic na światło i akomoda-
cję polega w istocie na ocenie dwóch łuków od­
ruchowych:
• odruch na światło:
- ramię doprowadzające: nerw wzrokowy,
- ramię odprowadzające: włókna przywspół-
czulne nerwu okoruchowego, obustronnie.
• odruch na akomodację:
- ramię doprowadzające: włókna do płatów
czołowych,
- ramię odprowadzające: włókna przywspół-
czulne nerwu okoruchowego, obustronnie.
Wszelkie nieprawidłowości dotyczące reakcji
źrenic na światło lub akomodację wymagają peł­
nej diagnostyki neurologicznej.
Badanie pola widzenia
Badanie pola widzenia (nawet orientacyjne) ma
istotne znaczenie w ustalaniu topografii uszko­
dzeń drogi wzrokowej. Przeprowadzamy je na­
stępująco: pacjent siada naprzeciwko badające­
go i patrzy mu w oczy. Badający unosi obie ręce
z wyprostowanymi palcami wskazującymi do po­
ziomu swoich oczu i do odległości ok. 50 cm od
głowy, ruszając raz palcem prawej, raz lewej rę­
ki. Pacjent ma powiedzieć, którym palcem bada­
jący wykonuje ruch. Badanie przeprowadza się
w różnych miejscach pola widzenia.
W przypadku stwierdzenia
ubytku pola widze­
nia
można dokonać próby lokalizacji tego uszko­
dzenia, a mianowicie:
• niedowidzenie jednego oka - uszkodzenie
nerwu wzrokowego przed skrzyżowaniem
wzrokowym (najczęściej zmiany zapalne ner­
wu wzrokowego, urazy, udar, choroby gene­
tyczne);
• niedowidzenie skroniowe obustronne:
- uszkodzenie w miejscu skrzyżowania (czę­
sto związane z guzem przysadki);
- niedowidzenie jednoimienne (tej samej czę­
ści pola widzenia) - uszkodzenie położone
za skrzyżowaniem nerwów wzrokowych;
- niedowidzenie jednoimienne symetryczne
(identycznie w obu oczach) - uszkodzenie
zlokalizowane za ciałami kolankowatymi
bocznymi.
Przedstawione badanie pozwala na wychwyce­
nie tylko dużych ubytków pola, ale w codziennej
praktyce bywa bardzo przydatne.
Podstawy badania neurologicznego
Nerw trójdzielny (n.
trigeminus)
i nerw twarzowy (n.
facialis)
_______
Badanie nerwu trójdzielnego (V) i nerwu twa­
rzowego (VII) przeprowadza się równocześnie.
Są one odpowiedzialne za unerwienie twarzy.
Nerw trójdzielny związany jest z czuciem. Dzie­
li się na trzy gałęzie:
V I
- unerwiającą czuciowo
okolicę czoła i rogówkę oka,
V2
- unerwiającą
okolice szczęk, oraz gałąź
V3
- odprowadzającą
czucie z okolicy żuchwy. Nerw trójdzielny ma
również komponent ruchowy unerwiający mię­
śnie związane z żuciem pokarmów.
Nerw twarzowy prowadzi włókna ruchowe, czu­
ciowe i przywspółczulne. Włókna ruchowe uner­
wiają mięśnie twarzowe oraz mięsień strzemiącz-
kowy, czuciowe prowadzą wrażenia smakowe
z 2/3 przednich języka, przywspółczulne zaś
unerwiają gruczoły łzowe.
Uszkodzenie nerwu twarzowego prowadzi do
porażeń mięśni mimicznych. Wyróżnia się dwa
rodzaje tego zaburzenia:
niedowład obwodowy,
przy uszkodzeniu nerwu obwodowego, przeja­
wiający się porażeniem wszystkich mięśni, oraz
niedowład ośrodkowy,
w którym oszczędzone
zostają mięśnie czoła.
Badanie nerwu V
Badanie nerwu V polega na ocenie czucia oraz
badaniu czynności ruchowej. Na wstępie ocenia­
my stan mięśni skroniowych i mięśni żwaczy, od­
notowując ewentualne zaniki, a następnie bada­
ny ma zacisnąć zęby, by można było sprawdzić
stan napięcia mięśni żwaczy.
Przytrzymując żuchwę od dołu i przeciwstawia­
jąc się jej ruchowi, nakazujemy choremu spróbo­
wać otworzyć usta. Dodatkowo można zbadać
odruch żuchwowy, uderzając lekko młotkiem
neurologicznym we własny palec położony na
podbródku pacjenta.
Badanie unerwienia czuciowego, prowadzonego
przez nerw V, odbywa się poprzez ocenę czucia
w obszarach skóry zaopatrywanych przez po­
szczególne gałęzie tego nerwu, a więc: czoło
(n. V I), policzek (n. V2) i wargę dolną (n. V3).
Porównujemy symetryczność czucia oraz bada­
my czucie powierzchowne (poprzez dotykanie
tępym przedmiotem) i czucie głębokie (ujmując
w palce fałd skóry pacjenta).
W trakcie badania u niektórych pacjentów mo­
żemy natrafić na okolicę, której dotknięcie wy­
wołuje ból. Jest to tzw.
triggerzone
(strefa spusto­
wa), która jest charakterystyczna dla osób z
ner­
wobólem nerwu trójdzielnego.
Badanie nerwu VII
Nerw twarzowy prowadzi na swoim przebiegu
włókna mieszane. W codziennej praktyce bada
się przede wszystkim składową ruchową związa­
ną z mięśniami twarzy. Dokonujemy oceny syme­
trii umięśnienia twarzy, a następnie każemy ba­
danemu wyszczerzyć zęby, zamrugać oczami, za­
gwizdać, bardzo mocno zacisnąć powieki (nale­
ży spróbować je otworzyć) oraz spojrzeć na sufit.
Wszystkie te czynności pozwalają ocenić najważ­
niejsze grupy mięśni mimicznych i określić ewen­
tualny niedowład. Zaburzenie funkcji wszystkich
mięśni po jednej stronie pozwala na rozpoznanie
choroby neuronu obwodowego, którą jest najczę­
ściej
porażenie Bella
(samoistne porażenie ner­
wu twarzowego). Jeśli zachowana została funkcja
mięśni czoła i jest wyraźniejsza niż mięśni dolnej
części twarzy, mamy do czynienia z
porażeniem
ośrodkowym,
które powstaje najczęściej w wy­
niku udaru mózgu.
Nerw okoruchowy
(n. oculomotorius),
nerw bloczkowy (n.
trochlearis),
nerw odwodzący
{n. abducens)________
Badanie nerwu okoruchowego (n. III), n. blocz­
kowego (n. IV) i n. odwodzącego (n. VI) prze­
prowadza się jednocześnie, gdyż nerwy te funk­
cjonalnie są ściśle związane ze sobą. Nerw IV
unerwia mięsień skośny górny, nerw VI unerwia
mięsień prosty zewnętrzny, natomiast nerw III
wszystkie pozostałe mięśnie oka.
Ocena nerwów gałkoruchowych jest trudna
i powinna być przeprowadzana przez lekarza
neurologa. Osoba zajmująca się opieką nad oso­
bami z zaburzeniami neurologicznymi powin­
na zwrócić uwagę na ustawienie gałek ocznych,
ich ewentualne zbaczanie oraz podawanie przez
pacjentów objawu dwojenia, tj. podwójnego wi­
dzenia przedmiotów. Wszystkie zauważone
zmiany sugerują zmiany w nerwach gałkoru­
chowych i należy je zasygnalizować lekarzowi.
Badanie pozostałych nerwów czaszkowych
Ocena pozostałych nerwów czaszkowych może
sprawiać trudność i dlatego należy pozostawić ją
neurologom. Fizjoterapeuta powinien jednak
zwrócić uwagę na objawy sugerujące zaburzenia
funkcji tych nerwów, jak drgania języka, zanik
mięśni języka, zbaczanie języka przy wysunię­
ciu z ust, zaburzenia ruchu podniebienia, pro­
blemy z przełykaniem, zaburzenia artykulacji
mowy (konieczne różnicowanie z afazją!) - ner-
4
5
Fizjoterapia w chorobach układu ruchu
wy IX, X i XII - oraz niedowład lub zanik mię­
śnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego bądź
mięśnia czworobocznego - nerw XI.
wie kolanowym oraz na zginaniu podeszwowym
i grzbietowym stopy. Pozwala to na kompleksowe
badanie wszystkich grup mięśniowych.
W czasie badania mięśnie powinny stawiać nie­
znaczny opór badającemu. Jeśli tego oporu nie
ma, stwierdzamy obniżenie napięcia mięśniowe­
go, czyli wiotkość. Wzmożenie napięcia nazywa­
my spastycznością i jest ono wywołane uszko­
dzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego.
W przypadku uszkodzenia dróg pozapiramido-
wych mamy do czynienia ze wzrostem napięcia
o typie „rury ołowianej”, ze stałym zwiększonym
napięciem w całym zakresie ruchu. Najczęstszą
przyczyną tego stanu jest choroba Parkinsona.
Podstawy badania neurologicznego
• odruch z mięśnia dwugłowego (C5-C6)
(ryc. 1.1);
• odruch z mięśnia ramienno-promieniowego
(C5-C6) (ryc. 1.2);
• odruch z mięśnia trójgłowego (C7) (ryc. 1.3);
• odruch zgięcia palców (C8);
• odruch kolanowy (L3-L4) (ryc. 1.4);
• odruch skokowy - ze ścięgna Achillesa (S l)
(ryc. 1.5).
Badanie kończyn górnych
Badanie kończyn najlepiej przeprowadzić, oce­
niając po kolei ruchy w poszczególnych stawach
w jednej kończynie, a następnie porównać je ze
stroną przeciwną. Można też badać konkretny
ruch raz po prawej, raz po lewej stronie. Ocenia­
my następujące ruchy:
• odwodzenie barku (nerw pachowy, korzeń
C5);
• zginanie stawu łokciowego (nerw mięśnio-
wo-skórny, korzeń C5, C6);
• prostowanie stawu łokciowego (nerw pro­
mieniowy, korzeń C6, C7, C8);
• prostowanie palców (nerw promieniowy, ko­
rzeń C7, C8);
• zginanie palców (nerw pośrodkowy i łokcio­
wy, korzeń C8);
• przywodzenie kciuka (nerw łokciowy, korzeń
T h l);
• odwodzenie kciuka (nerw pośrodkowy, ko­
rzeń T h l).
Badanie układu ruchu
W badaniu układu ruchu powinno się ocenić
cztery podstawowe elementy:
• zaniki mięśniowe,
• napięcie mięśni,
• siłę mięśni,
• odruchy ścięgniste.
W zależności od stwierdzonych objawów można
z dużym prawdopodobieństwem podać rodzaj
oraz miejsce uszkodzenia układu nerwowego.
Ocena zaników mięśniowych_________
Ocena zaniku mięśni odbywa się poprzez porów­
nanie symetrii prawej i lewej strony ciała oraz pal-
pacyjne badanie mięśni. W przypadku kończyn
należy zmierzyć i porównać obwody poszczegól­
nych fragmentów ciała. Bardzo ważna jest ocena
mięśni języka, podniebienia miękkiego oraz mię­
śni mostkowo-obojczykowo-sutkowych.
Badanie siły mięśniowej i odruchów
z kończyn__________________________
Badanie siły mięśniowej ocenia się, używając
skali Lovetta:
0° - brak skurczu, mięśnie wiotkie (0%);
1° - wyłącznie skurcz mięśni, bez osiągnięcia ru­
chu; skurcz jest jedynie wyczuwalny (10%);
2° - ruch w pełnym zakresie wyłącznie przy peł­
nym odciążeniu (bez siły grawitacji) (25%);
3° - siła pokonująca ciężar kończyny (w pełnym
zakresie ruchu) (50%);
4° - siła kończyny wystarczająca do pokonania
dodatkowego oporu (75%);
5 ° - siła prawidłowa (100%).
Dokładna analiza siły mięśniowej w poszczegól­
nych grupach mięśniowych pozwala ocenić sto­
pień i zasięg uszkodzenia układu nerwowego.
Praktycznie każdy mięsień w organizmie czło­
wieka posiada unerwienie z kilku korzeni ner­
wowych. Dla kończyny górnej impulsacja ner­
wowa pochodzi z korzeni C 5-T h l, dla kończyny
dolnej - z korzeni L I-S I.
Odruchy ścięgniste bada się, uderzając m łot­
kiem neurologicznym w określony punkt na koń­
czynie i obserwując zakres odruchu, jego dyna­
mikę i symetrię. Każdy z odruchów związany jest
z konkretnym segmentem (segmentami) rdzenia
kręgowego:
7
Badanie napięcia mięśniowego_______
Badanie napięcia mięśniowego przeprowadza się
w poszczególnych grupach mięśniowych. Przed
badaniem pacjent powinien być odpowiednio
rozluźniony. Badanie przeprowadzamy wielo­
krotnie, najlepiej porównując ze sobą napięcie
symetrycznych mięśni.
Ocenę napięcia mięśni w kończynach górnych
przeprowadza się, chwytając pacjenta za dłoń
(jak przy powitaniu), a następnie odwracając
i nawracając dłoń w nadgarstku. Później, przy­
trzymując za przedramię, zginamy i prostujemy
kilka razy kończynę górną w stawie łokciowym.
Napięcie mięśniowe w kończynach dolnych bada
się u pacjenta leżącego. Polega ono na ocenie na­
pięcia w czasie nawracania kolana z boku na bok,
na prostowaniu i zginaniu kończyny dolnej w sta­
6

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin