PS-01/19:Załącznik 2 do programu /Wydanie 1/ 1.04.2010 rstrona 1 z 1
........................................................ ............................, dnia.................................
(wnioskodawca)
........................................................
(adres)
........................................................ Urząd Dozoru Technicznego
Oddział w ...................................
WYPEŁNIA UDT
Wniosek znak: ...........................
.........................................................
...............................................................
....................................................................................................................................................................................
(określić rodzaj i zakres kwalifikacji)
1.
Imię i nazwisko (litery drukowane)
2.
Data i miejsce urodzenia
3.
Nr P E S E L
4.
Adres stałego zamieszkania
5.
Wykształcenie
6.
Przebieg praktyki zawodowej
7.
Miejsce pracy i adres pracodawcy
8.
Zawód wykonywany
9.
Posiadane zaświadczenia kwalifikacyjne:
a)
obsługi
b)
konserwacji
c)
inne
Wiosna1106