wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.doc

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część I

z tytułu (zakreślić odpowiedni kwadrat):

              niepełnosprawności

              ukończenia 75 roku życia

*)              W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL należy podać numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.

**)              Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest obowiązana przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.

***)              Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

-              powyższe dane są prawdziwe,

-              zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,

-    osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,
tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,

-              osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,

-              osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,

-              członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych
z pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, że przysługujące za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego świadczenia na podstawie ustawy.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególności zaistnienia okoliczności wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji − koniecznością ich zwrotu.

                                                                                                                15.02.2013r. J. Przykładowa

(data, podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) kserokopia orzeczenia......................................................................

2) kserokopia dowodu osobistego..............................................................................

3)........................................................................................................................................

4) ................................................................................................................................................

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Toruń, 15.02.2013r.                                                                       J. Przykładowa                             (miejscowość, data)                             (podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)

Pouczenie

Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:

              1)              niepełnosprawnemu dziecku;

              2)              osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawności;

              3)              osobie, która ukończyła 75 lat.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.

...