Do:
.....................................................................................
(dane dłużnika - nazwa, adres siedziby)
..................................................................................
(osoby reprezentujące przy zawieraniu umowy)
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z pkt. ............. umowy .................... z dnia ....................... zawartej w ........................................... , której przedmiotem jest ………………………………..
.............................................................................................................................................…… zawartej pomiędzy :
...........................................................................................................................
a
..............................................................................................................................
- o d s t ę p u j ę o d p o w y ż s z e j u m o w y.
Rozliczenie między stronami z tytułu odstąpienia nastąpi na zasadach określonych w powołanej wyżej umowie.
......................................... .............................................
(miejscowość i data) (podpis odstępującego)
biurokrat