Patrz „Pouczenie” na stronie 4
E 401
(1)
ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SKŁADU RODZINY DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH
Rozp. 1408/71: Art. 73; Art. 74; Art. 77; Art. 78
Rozp. 574/72: Art. 86.2; Art. 88; Art. 90; Art. 91; Art. 92
A. Wniosek o zaświadczenie
1
Osoba zatrudniona
Osoba utrzymująca sierotę
Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych)(4) (4)
Osoba pracująca na własny rachunek
Sierota
Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na
własny rachunek) (4)
1.1
Nazwisko (1a)
1.2
Imię (imiona)
Poprzednie imiona i nazwiska (1a)
Miejsce urodzenia (2)
1.3
Data urodzenia
Płeć
Obywatelstwo (2)
1.4
Nr identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)
1.5
Stan cywilny
kawaler/panna
żonaty/zamężna
wdowiec/wdowa
rozwiedziony/rozwiedziona
w separacji (5)
konkubent/konkubina (6) (7)
1.6
Adres w państwie zamieszkania członków rodziny:
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Państwo
2
Małżonek/małżonka
Małżonek/małżonka pracownika lub emeryta/rencisty rozwiedziony/rozwiedziona lub w separacji
Rodzic pozostający przy życiu (8)
2.1
2.2
2.3
Obywatelstwo
2.4
Adres:
Nr
biurokrat