E 401 - Zaświadczenie dotyczące składu rodziny dla potrzeb przyznania świadczeń rodzinnych.doc

KOMISJA ADMINISTRACYJNA
DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

Patrz „Pouczenie” na stronie 4

E 401

(1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SKŁADU RODZINY DLA POTRZEB PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

Rozp. 1408/71: Art. 73; Art. 74; Art. 77; Art. 78

Rozp. 574/72: Art. 86.2; Art. 88; Art. 90; Art. 91; Art. 92

A.  Wniosek o zaświadczenie

1

Osoba zatrudniona

Osoba utrzymująca sierotę

Emeryt/rencista (system dla osób zatrudnionych)(4) (4)

Osoba pracująca na własny rachunek

Sierota

Emeryt/rencista (system dla osób pracujących na

własny rachunek) (4)

1.1

Nazwisko (1a)

1.2

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (2)

1.3

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo (2)

1.4

Nr identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

1.5

Stan cywilny

kawaler/panna

żonaty/zamężna

wdowiec/wdowa

rozwiedziony/rozwiedziona

w separacji (5)

konkubent/konkubina (6) (7)

1.6

Adres w państwie zamieszkania członków rodziny:

Ulica

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo

2

Małżonek/małżonka

Małżonek/małżonka pracownika lub emeryta/rencisty rozwiedziony/rozwiedziona lub w separacji

Rodzic pozostający przy życiu (8)

konkubent/konkubina (6) (7)

2.1

Nazwisko (1a)

2.2

Imię (imiona)

Poprzednie imiona i nazwiska (1a)

Miejsce urodzenia (2)

2.3

Data urodzenia

Płeć

Obywatelstwo

Nr identyfikacyjny/ubezpieczenia (3)

2.4

Adres:

Ulica

Nr

Kod pocztowy

Miejscowość

Państwo