KOMISJA ADMINISTRACYJNA

Patrz „Pouczenie” strona 2 i 3

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO

              PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH

E 124

PL

(1)

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 65

Rozporządzenie (EWG) nr  574/72: art. 78

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.
Formularz składa się z trzech stron.

1.

Ja, niżej podpisany(-a):

1.1

Nazwisko(-a) (2):

Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne):

1.2

Imię (imiona):

Data urodzenia:

1.3

Osobisty numer identyfikacyjny:

1.4

Instytucja, w której jestem ubezpieczony/ubezpieczona (3) (4):

1.5

Stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą:

1.6

Adres:

2.

Niniejszym występuję o zasiłek pogrzebowy w związku ze śmiercią niżej wymienionej osoby (5)

3.

3.1

Nazwisko(-a):

Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne):

3.2

Imię (imiona):

Data urodzenia:

3.3

Osobisty numer identyfikacyjny:

3.4

Data śmierci:

3.5

Przyczyna śmierci:

choroba

wypadek

wypadek przy pracy

choroba zawodowa

działanie strony trzeciej

inna przyczyna

3.6

Instytucja, w której osoba zmarła była ubezpieczona (3) (4):

4.

Wnioskodawca

był

nie był              na utrzymaniu osoby zmarłej

5.

Osoba zmarła

była

nie była               na moim utrzymaniu

6.

Osoba zmarła

była

nie była               zakwaterowana odpłatnie

u wnioskodawcy

w placówce, w której wnioskodawca jest zarządcą, członkiem personelu lub mieszkańcem (6)

7.

Wnioskodawca

...