E 124
PL
(1)
1.
Ja, niżej podpisany(-a):
1.1
Nazwisko(-a) (2):
Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne):
1.2
Imię (imiona):
Data urodzenia:
1.3
Osobisty numer identyfikacyjny:
1.4
Instytucja, w której jestem ubezpieczony/ubezpieczona (3) (4):
1.5
Stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą:
1.6
Adres:
2.
Niniejszym występuję o zasiłek pogrzebowy w związku ze śmiercią niżej wymienionej osoby (5)
3.
3.1
Nazwisko(-a):
3.2
3.3
3.4
Data śmierci:
3.5
Przyczyna śmierci:
choroba
wypadek
wypadek przy pracy
choroba zawodowa
działanie strony trzeciej
inna przyczyna
3.6
Instytucja, w której osoba zmarła była ubezpieczona (3) (4):
4.
Wnioskodawca
był
nie był na utrzymaniu osoby zmarłej
5.
Osoba zmarła
była
nie była na moim utrzymaniu
6.
nie była zakwaterowana odpłatnie
u wnioskodawcy
w placówce, w której wnioskodawca jest zarządcą, członkiem personelu lub mieszkańcem (6)
7.
...
biurokrat