miejscowość
data
Przykładowa data 18-05-2001
Imię i nazwisko (nazwa) podatnika
adres
NIP
Przykładowy NIP 123-123-23-12
Naczelnik Urzędu Skarbowego
niepotrzebne skreślić lub zaznaczyć właściwy kwadrat
ul.
WNIOSEKw sprawie wcześniejszego zwrotu nadpłaty
Zwracam się o wcześniejszy zwrot nadpłaty w podatku
Proszę o dokonanie zwrotu w gotówce / na rachunek bankowy *
w banku
w wysokości
nr
UZASADNIENIE
Wcześniejszy zwrot podatku uzasadniony jest następującymi, szczególnymi okolicznościami:
podpis wnioskodawcy
biurokrat