Województwo ................................ DZ .......................
Powiat ................................. KERG ..........................
Gmina .................................
Obręb .................................
z czynności ustalenia granic działki ewidencyjnej
1. W dniu .................................... r. geodeta .......................................................... .
nr uprawnień zawodowych ........................... działając na podstawie :
§ 36 i 37 Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa z dn.28 marca 2001 r. w sprawie ewidencji gruntów i budynków ( Dz.U.nr 38 z dn. 2 maja 2001 r. poz.454 ), art.31.1 pkt.2 ust. z dn.17 maja 1989 Prawo geodezyjne i kartograficzne ( tekst jednolity Dz.U. nr 100 z 2000 r poz.1086 z późniejszymi zmianami ) i zgłoszenia pracy w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Krakowie
dokonał ustalenia przebiegu granic działki ewidencyjnej nr ........... z działkami sąsiednimi, wykazanymi w kolumnie 3 niżej zamieszczonej tabeli.
2. Przebieg granic oraz położenie znaków granicznych przedstawiono na szkicach granicznych nr ................... stanowiących integralną część protokołu granicznego.
3. Protokół odczytano i podpisano:
l.p.
Oznaczenie wg ewidencji gruntów
Nazwisko i imię właściciela (władającego)imiona rodziców, miejsce zamieszkania
Podpisy właścicieli (władajacych)
Uwagi
1
karta mapy
nr działki
2
3
4
5
6
4.Mimo zawiadomienia nie stawili się ......................................................................
....................................................................................................................................
......................................
Pieczęć i podpis geodety
5. Ustalenie granic wykonano w oparciu o dane:
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Ustalone punkty graniczne utrwalono w następujący sposób:
7. Szkic z ustalenia granic działki ewidencyjnej
8. Opis granic:
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. Czynności ustalenia przebiegu granic zakończono w dniu...........................................................................
10. Protokół zawiera stron ............ (łącznie ze szkicami)
...........................................
podpis geodety
biurokrat