Anna XXX
Pielęgniarstwo IV semestr
Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu
Proces pielęgnowania
na oddziale chirurgicznym
Miejsce prowadzenia procesu pielęgnowania: Szpital im. Św. Józefa w Mikołowie, oddział chirurgiczny.
Imię i nazwisko: Maria S.
Adres: Mikołów, os. Grunwaldzkie 3/12
Wiek: 62 lata
Wykształcenie: podstawowe (praca w przeszłości w przemyśle spożywczym oraz jako szlifiarz)
Miejsce pracy: emerytura
Data przyjęcia do szpitala: 01.02.2014
Przyczyna przyjęcia do szpitala: bóle brzucha do obserwacji
Tryb przyjęcia do szpitala: przyjęcie w trybie ostrym
Perforacja esicy. Rozlane zapalenie otrzewnej. Uchyłkowatość esicy.
Pacjentka mieszka z mężem, który sprawuje nad nią stałą opiekę. Pacjentka ma 1 dziecko.
Pacjentka została przyjęta w trybie ostrym na oddział chirurgiczny w dniu 01.02.2014 z powodu bólów brzucha do obserwacji oraz podejrzenia podniedrożności.
W dniu przyjęcia: dolegliwości bólowe brzucha, wzdęcia brzucha (ból falami). Od rana ból stały zmienny w podbrzuszu i środkowym śródbrzuszu. W TK: podejrzenie perforacji uchyłka esicy.
W dniu 05.02.2014 – laparotomia zwiadowcza. Wykonano częściową resekcję esicy z miejsca perforacji. Wyłoniono przetokę jelitową na esicy. Założono drenaż jamy otrzewnej.
Ból rany pooperacyjnej dodatkowo spotęgowany rozejściem się szwów rany. Obniżenie nastroju.
Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, w pełnym kontakcie logicznym. Nastrój pacjentki nieco obniżony – pacjentka zaniepokojona swoim stanem zdrowia. W momencie badania nie zgłasza żadnych dolegliwości bólowych. Stan odżywienia pacjentki – prawidłowy.
RR: 110/60 mmHg
HR: 84/min
Sp02: 98%
Temp.: 36,4 stopni Celcjusza
Glikemia: 175 mg%
Skóra: różowa
Obrzęki: brak
Waga: 82 kg
Oddech: 16/min
Badanie przedmiotowe: brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, bólowy przy palpacji głębokiej. Perystaltyka słyszalna.
- Biseptol
- Escherichia Coli – obfite
- Staphylococcus Aureus - obfity
62-letnia pacjentka ze stomią, po zabiegu częściowej resekcji esicy i zapaleniu otrzewnej. Nastąpiło rozejście się brzegów rany co skutkuje dolegliwościami bólowymi. Pacjentka mocno zaniepokojona swoim stanem zdrowia i przedłużającym się pobytem w szpitalu. Brak umiejętności oraz wiedzy na temat pielęgnacji i zasad stosowania diety po wyłonieniu stomii.
- X. 2012 - pacjentka była pacjentką urologii w szpitalu w Katowicach z powodu złogu w moczowodzie lewym. Wykonano zabieg URSL (ureterorenoscopic lithotripsy) po stronie lewej. Założono sondę D-J do nerki lewej
- I. 2013 – pobyt na oddziale urologii w Karowicach – usunięcie sondy D-J z nerki lewej
- choroby towarzyszące: nadciśnienie tętnicze
Spironol 1x1 p.o.
Amlozek 1x1 p.o.
Theophilinum p.o.
Tramal (doraźnie) 100 mg s.c.
Fraksyparyna 0,6 mg s.c.
Ketonal (doraźnie) 100 mg. P.o.
Estazolam
Problem pielęgnacyjny
Cel opieki
Planowanie działań
pielęgnacyjnych
Realizacja działań
Ocena działań
AKTUALNE PROBLEMY PIELĘGNACYJNE
Ból rany pooperacyjnej
Zniwelowanie lub całkowita eliminacja bólu i niedopuszczeni do jego nawrotów co równa się z komfortem pacjentki
- Obserwacja rany pooperacyjnej celem wykrycia nieprawidłowości w jej gojeniu się
- ułożenie pacjentki w pozycji która przynosi jej ulgę a zarazem jest pozycją nie narażającą na rozejście się rany
- pomoc pacjentce w zmianie pozycji ciała
- podawanie leków przeciwbólowych zgodnie z kartą zleceń
- prowadzenia stałych obserwacji pod kątem niewerbalnych objawów bólu: przyspieszony oddech, grymas twarzy itp.
- pomiary parametrów życiowych
- obserwowałam ranę pooperacyjną aby ocenić postępy w jej leczeniu
- pomogłam pacjentce przyjąć pozycję dogodną ciała znoszącą napięcie powłok brzusznych i nie narażającą na rozejście się rany
- pomogłam pacjentce zmienić pozycję ciała
- podawałam pacjentce doraźnie 100 mg tramalu na zlecenie lekarza
- prowadziłam obserwację pacjentki pod kątem wczesnego wykrycia objawów bólu
- zmierzyłam parametry życiowe u pacjentki (tętno, oddech, ciśnienie)
Pacjentka nie odczuwa już bólu w okolicy rany pooperacyjnej
Trudności z gojeniem się rany powłok brzusznych i możliwość zakażenia rany
Zapobieganie zakażeniu i wczesne wykrywanie powikłań
- kontrola umocowania drenu założonego do rany
- Płukanie rany roztworem 0,9% NaCl
- obserwacja opatrunku pod kątem umocowania i przemakania
- podanie leku przeciwbólowego przed zmianą opatrunku i usunięcie drenu
- codzienna zmiana opatrunku na ranie z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki
- stosowanie pasów elastycznych zapobiegających rozejściu się brzegów rany
- wykonanie posiewu z rany celem wykluczenia lub potwierdzenia zakażenia rany
- kontrola poziomu glikemii jako przyczyny utrudnionego gojenia się rany pooperacyjnej
- asystowałam podczas sprawdzenia drenów założonych na trudno gojące się rany powłok brzusznych
- sprawdzałam czy opatrunek nie przemaka i czy jest dobrze umocowany
- podałam przeciwbólowo 100 mg tramalu sc. przez zmianą opatrunku (na zlecenie lekarza)
- asystowałam podczas codzinnych zmian opatrunków z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki
- założona pacjentce podwójny pas elestyczny celem zbliżenia brzegów rany
- wykryto w ranie drobnoustroje E.Coli oraz Staphylococcus Aureus
- zmierzono poziom glikemii
- otwarta rana powłok brzusznych nie uległa zakażeniu
- otwarta rana powłok brzusznych uległa nieznacznej poprawie
Niepokój pacjentki spowodowany zaleganiem kału w bańce odbytnicy
Zmniejszenie niepokoju pacjentki związanego z zaskoczeniem daną sytuacją i brakiem jej wiedzy
- wyjaśnienie pacjentce przyczyn i mechanizmu powstania zalegania kału w bańce odbytnicy pomimo wyłonionej stomii
- wykonanie wlewki doodbytniczej w calu opróżnienia z bańki odbytnicy z mas kałowych
- odbyłam rozmowę z pacjentką wyjaśniając jej przyczynę zalegania
- wykonałam wlewkę doodbytniczą opróżniając tym samym bańkę odbytnicy z zalegającego kału
- pacjentka uspokoiła się
- poprawiło się samopoczucie pacjentki
Nieakceptowani-e stomii z powodu zmienionego wyglądu ciała i braku kontroli nad wydalaniem
Akceptacja stomii
- ocena reakcji pacjentki na stomię
- zachęcanie chorej do patrzenia, dotykania i obserwacji stomii podczas pielęgnacji
- zapewnienie chorej warunków intymnych przy zmianie sprzętu stomijnego (zmiana stomii w Sali opatrunkow...
rozniczka1