ENDODONCJA
Rozwój endodoncji:
· Eliminacja błędów jatrogennych
· Przesunięcia ciężaru opracowania kanału z sposobów chemicznych na bardziej bezpieczne mechaniczne
· Ograniczenie długości roboczej kanału do otworu fizjologicznego
Ujednolicenie klasyfikacji klinicznych chorób miazgi i tkanek około wierzchołkowych, nowoczesnych metod znieczulenia pozwalających na eliminacje bólu, nowoczesnej aparatury diagnostycznej, szybkich, precyzyjnych technik badania rtg, nowych technik i narzędzi opracowania kanału, narzędzi niklowo-tytanowych o większej stożkowatości, nowy narzędzia i urządzenia oraz metod pozwalające na skuteczne i szybkie wypełnienie kanału termicznie uplastyczniona gutaperką.
Pojęcie i zakres endodoncji – gałąź wiedzy stomatologicznej, zajmująca się fizjologia, patologia, diagnostyką, leczeniem i zapobieganiem chorób endodontium i okołowierzchołkowych tkanek zęba
Endodontium – określa 2 powiązane ze sobą rozwojowo, czynnościowo i strukturalnie tkanki: zębinę i miazgę.
Do tkanek około wierzchołkowych= przyzębia okołowierzchołkowego zalicza się: ozębną, cement korzeniowy, kość wyrostka zębodołowego. Tworzą część aparatu zawieszeniowego zęba
Tkanka miazgowo- ozębnowa – powiązanie topograficzne, anatomiczne i czynnościowe miazgi i ozębnej, jest to miejsce przejścia miazgi wierzchołkowej bez wyraźnej granicy w tkankę mieszaną miazgowo-ozebnową, o charakterystycznej włóknistej strukturze ozębnej. Znajduje się pomiędzy otworem fizjologicznym, a anatomicznym zęba.
Choroby miazgi -> zmiany patologiczne w tkankach około wierzchołkowych
Leczenie endodontyczne chorób miazgi -> zapobieganie/leczenie tkanek okołowierzchołkowych
Histofizjologia endodontium
ZĘBINA
- zmineralizowana, elastyczna tkanka łączka o specyficznej strukturze kanalikowej
- 70%(wagowo) elementów nieorganicznych, 30% organicznych, w tym 13% wody
- substancja podstawowa = organiczna=macierz- kolagen, fosfoproteidy, glikoproteiny, proteoglikany, włókna srebro chłonne Korffa w prezębinie
- substancja nieorganiczna – fosforany wapnia w postaci hydroksyapatytów, węglany wapnia, śladowe ilości jonów
- wraz z wiekiem kryształki hydroksyapatytów odkładają się na włóknach kolagenowych, zwężając światła kanalików i zwiększając ilość substancji nieorganicznej
- zębina okołokanalikowa- silniej zmineralizowana, zębina międzykanalikowa, osłonka Newmana – przy części miazgowej kanalika, składa się z wł. kolagenowych i substancji podstawowej, mniej zmineralizowana
- kanaliki mają układ zbieżny w kierunku miazgi, w części korzeniowej bardziej równolegle niż w koronowej
- wewnątrz kanalika – włókno Tomesa - wypustka odontoblastu, płyn kanalikowy/tkankowy/zębinowy, bezmielinowe włókna nerwowe w niektórych kanalikach prezebiny i części domiazgowej
- zębina pierwotna, zębina wtórna: fizjologiczna, patologiczna, zębina reparacyjna
MIAZGA
- tkanka łączna, galaretowata, niedojrzała, o charakterze mezenchymalnym, bogato unaczyniona, unerwiona, posiada zdolności różnicowania się w inne komórki
- składa się z substancji międzykomórkowej(substancja podstawowa: proteoglikany, glikoproteiny, glikolipidy + włókna: kolagenowe i retikulinowe) i płynu tkankowego, wyróżniamy miazgę korzeniową i koronową
- komórki miazgi – odontoblasty, fibroblasty, niezróżnicowane komórki mezenchymatyczne, histiocyty, limfocyty, komórki tuczne i plazmatyczne
- warstwowy układ miazgi: warstwa odontoblastów, warstwa ubogo komórkowa=warstwa Weila, warstwa bogato komórkowa=pośrednia, środkowa część miazgi=miazga właściwa (warstwy są bardziej zaznaczone w warstwie koronowej)
- główne naczynia krwionośne – jedna lub dwie tętnice wnikające przez otwór wierzchołkowy, drobne naczynia przechodzące przez otwory dodatkowe, tworzą połączenia typu przedwłosowatego, zawłosowate i włosowate, splot pododontoblastyczny, połączenia tętniczo-żylne, tętniczo-tętnicze i żylno-żylne
- zaopatrzenie w krew danego odcinka tkanki jest kontrolowane przez impulsy nerwowe, czynniki humoralne oraz produkty metabolizmu komórkowego
- obecność limfatycznych włośniczek w obwodowych częściach miazgi pod odontoblastami
- włókna nerwowe bezmielinowe i mielinowe towarzyszą w swoim przebiegu głównym pniom naczyniowym
- funkcje: tworzenie zębiny, odżywianie tkanek twardych, czucie, obrona
OZĘBNA
- więzadło ozębnowe, jest tkanką łączną, wyściela zębodół, otacza korzeń i przytwierdza go do kości, znajduje się w przestrzeni= szparze ozębnowej
- składa się z tkanki łącznej wiotkiej: komórki, naczynia, nerwy, i upostaciowionej – tworzącej więzadła ozębnej (są to białe włókna kolagenowe= wł. Sharpeya, bez właściwości elastycznych i oksytalanowe pewna odmiana włókien elastycznych)
- ruchy fizjologiczne zęba pod wpływem sił żucia umożliwiają: falisty przebieg włókien, obecność splotu pośredniego (ruchy boczne; tworzą go włókna wychodzące z kości zębodołu i łączące z innymi włóknami biegnącymi od cementu) , różnorodny układ włókien w zębodole
- 3 zasadnicze rodzaje włókien ozębnej różniące się funkcją:
1. więzadło zębodołowo – zębowe: w zębach jednokorzeniowych składa się z czterech, a w wielokorzeniowych z pięciu grup wiązek: grupa grzebienia wyrostka, grupa pozioma, grupa skośna, grupa pionowa= wierzchołkowa, grupa międzykorzeniowa
2. więzadło cementowo- dziąsłowe
3. więzadło międzyzębowe
- źródła unaczynienia ozębnej: tętnice kości gąbczastej wyrostka zębodołowego, z tętnic dziąsłowych, z tętnic zębowych
-chłonka z ozębnej spływa do węzłów podżuchwowych i podbródkowych
- źródła unerwienia: odgałęzienia nerwów zębodołu, dziąsła i miazgi
- komórki ozębnej: fibroblasty, komórki mezenchymatyczne, histiocyty, komórki plazmatyczne i tuczne, cementoblasty, cementoklasy, osteoblasty i osteoklasty, komórki nabłonkowe Malasseza
- funkcje ozębnej: obrona, utrzymanie zęba w zębodole, umożliwienie fizjologicznej ruchomości, tworzy kolagenowe włókna Sharpeya, tworzy cement korzeniowy, odżywia cement, jest odbiorca działających na ząb bodźców
CEMENT
- zmineralizowana tkanka pochodzenia mezenchymalnego, pokrywająca korzeń zęba, dojrzały-przypomina budową kość
- substancja nieorganiczna to 65%: fosforany wapnia->hydroksapatyty, substancja organiczna to: włókna kolagenowe (20%), osseomukoid, proteoglikany (3%), woda (12%)
- cement bezkomórkowy- bezpośrednio przylega do zębiny, zaczyna się od połączenia szkliwno-cementowego i zmniejsza swoja grubość w miarę zbliżania się do wierzchołka korzenia, cement komórkowy- na pow. cementu bezkomórkowego, rozpoczyna się w różnych odległościach od szyjki zęba, grubość jego wzrasta w kierunku zbliżania się do wierzchołka korzenia, posiada cementoblasty z długimi wypustkami
- cement nie podlega resorpcji w warunkach fizjologicznych, jego grubość zwiększa się z wiekiem
- funkcje cementu: umocowuje włókna ozębnej, powoduje wysuwanie się wraz z wiekiem zęba z zębodołu i zwężanie otwory wierzchołkowego, uzupełnia patologiczne ubytki cementu i warunkuje reparację złamań korzenia
KOŚĆ WYROSTKA ZEBODOŁOWEGO
- zbudowana z: właściwej kości zębodołu- blaszki zbitej, z kości gąbczastej oraz dwu przykrywających ją blaszek zewnętrznych
-blaszka zbita zębodołu – posiada grube, długie włókna Sharpeya, tworzące sploty, nieliczne drobne włókienka kolagenowe, część wewnętrzna zbudowana z beleczek kostnych, liczne otworki tworzące sito zębodołowe, przez to sito naczynia krwionośne i limfatyczne przenikają do ozębnej
- kość gąbczasta ma strukturę gruboziarnistą i zbudowana jest z beleczek- w nich osteocyty, między nimi jamki wypełnione szpikiem kostnym, powierzchnię beleczek pokrywa śródkostna- w niej komórki kościotwórcze
- 2 rodzaje struktury kości gąbczastej
- blaszki zewnętrzne – zbudowane z kości zbitej, mają osteony= systemy Hawersa, przez nie przechodzą naczynia krwionośne, limfatyczne, włókna nerwowe, pokryte są okostną= tkanka łączna, włóknista, splotowa, przyczepiona do kości za pomocą włókien Sharpeya, , między kością, a okostną – osteoblasty
- funkcje kości zębodołu- stała odbudowa tkanki kostnej, umocowanie włókien ozębnej, uzupełnianie ubytków kości powstających w wyniku patologicznej resorpcji
Morfologia komór i systemu kanałów korzeniowych w aspekcie leczenia endodontycznego
Stadia rozwoju i resorpcji korzeni zębów mlecznych:
Stadium 1 – rozwój
- zazwyczaj po wyrznięciu korony korzeń jest uformowany w połowie długości, okres mineralizacji i formowania korzeni trwa przeciętnie rok, w razie potrzeby zalecane leczenie biologiczne
Stadium 2 – pełne ukształtowanie korzeni, tzw. okres stabilny
- od 3/3,5 roku dziecko powinno mieć ukształtowane wszystkie korzenie zębów mlecznych, przyjmuje się, że okres stabilny dla poszczególnych zębów trwa od 2 do 3 lat, w razie potrzeby pulpopatie odwracalne leczy się metodami biologicznymi, a nieodwracalne leczeniem kanałowym
Stadium 3 – resorpcja korzeni
- rozpoczyna się między 4, a 5 rokiem życia, tzn. 2-4 lat przed fizjologiczna utratą poszczególnych zębów mlecznych, rozpoczyna się od niszczenia przegrody kostnej dzielącej zawiązek zęba stałego, od korzenia zęba mlecznego, nie zaleca się leczenia kanałowego, wyróżnia się 3 okresy:
Okres przygotowawczy – resorpcji początkowej/powierzchownej – dotyczy jedynie warstw cementu, w znacznie mniejszym stopniu zębiny i blaszki zbitej kości wyrostka zębodołowego
Okres resorpcji właściwej- skracanie długości korzenia widoczne na rtg, do 1/3 długości resorbowanego korzenia dopuszczalne jest leczenie biologiczne i kanałowe, ponad ta długość, przeciwwskazane jest leczenie kanałowe
Resorpcja ostateczna – dotyczy części korzenia sąsiadującego z szyjką zęba i stanowi przygotowanie do fizjologicznego wypadania korony.
Zmiany w miazdze towarzyszące fizjologicznej resorpcji korzeni zębów mlecznych:
- zmiany zapalne
- zmiany wsteczne : zwyrodnienia (np. tłuszczowe i wodniczkowi), zaniki, martwica
- zanika warstwa odontoblastów, nerwy
- włókna substancji podstawowej ulegają degeneracji
- całkowita utrata właściwości obronnych i reparacyjnych -> przeciwwskazane leczenie metodami biologicznymi
Najpierw dotyczą miejsc kontaktujących z ogniskiem resorpcji, później obejmują całą miazgę. W końcowej fazie cała miazga zmienia się w tkankę ziarninową i czynnie włącza się w proces resorpcji zębiny, stąd bardzo silne krwawienie po otwarciu komory.
Rozwój korzeni zębów stałych:
- wymiana zębów stałych rozpoczyna się między 6-8 r.ż.
- kończy między 12-13 r.ż. (wyjątek trzecie zęby trzonowe)
- korzeń formuje się przez 1,5-4 lat, po wyrznięciu korony jest zwykle w połowie swojej długości
- w formowaniu korzeni biorą udział: nabłonkowa pochewka korzeniowa, która zapoczątkowuje rozwój korzenia wnikając w głąb mezenchymy woreczka zębowego i wyznacza kształt, długość i liczbę korzeni, brodawka zębowa, która odkłada zębinę, oraz woreczek zębowy tworzący po wewnętrznej stronie cement, a na zewnątrz ozębną
- rozwój korzenia prowadzi równocześnie do zaniku pochewki Hertwiga, mogą z niej jedynie pozostawać pojedyncze grupy komórek – wysepki Malasseza w obrębie ozębnej
- wzrostowi korzenia towarzyszy równoczesny pionowy rozwój zębodołu
- brodawka zębowa przekształca się w miazgę zęba, która w tym okresie wykazuje pełnię sił biologicznych
Stadia rozwoju korzeni i kanałów, a leczenie endodontyczna:
Ocena stopnia ukształtowania Moorrees: ( 5 stadiów rozwoju ścian kanału i 2 otworu wierzchołkowego)
Ri – początek formowania korzenia, R1/4 – korzeń uformowany w ¼ długości, R1/2, R3/4, Rc – korzeń osiągnął całkowita długość
A1/2 – otwór wierzchołkowy częściowo uformowany, Ac – otwór wierzchołkowy całkowicie uformowany
Schemat rozwoju wierzchołkowej części korzenia:
Okres 1 – stadium ścian rozbieżnych kanału, w 1 roku po wyrznięciu korony, kanał krótki i szeroki, leczenie metodami biologicznymi mogą być stosowane z powodzenie, dla pulpopatii nieodwracalnych – metoda z wyboru jest częściowa ekstyrpacja przyżyciowa, przy martwej miazdze – konieczność stymulowania rozwoju wierzchołka korzenia – apeksyfikacja
Okres 2 – stadium ścian równoległych, po ok. 18 miesiącach od wyrznięcia korony, ściany grube i osiągają znaczna długość, światło kanału w części wierzchołkowej ulega zwężeniu, ale korzeń nie osiągnął jeszcze fizjologicznej długości -> na przywierzchołkowej zębinie nie ma jeszcze cementu
Okres 3 – końcowa faza rozwoju korzenia – stadium ścian zbieżnych kanału, po 2-4 latach po wyrznięciu korony, ostatecznie formuje się wierzchołek i otwór anatomiczny i znajdujący się pod nim otwór fizjologiczny
- po zakończonym rozwoju zęba proces tworzenia zębiny i cementu nie zostaje przerwany, lecz ulega znacznemu zwolnieniu -> obie te tkanki twarde w miarę upływu lat zmieniają warunki topograficzne kanału, a zwłaszcza jego części przywierzchołkowej
- przestrzeń między otworem fizjologicznym, a anatomicznym wypełniona jest tkanka mieszaną miazgowo-ozębnową tzw. tkanką Blacka
Morfologia komór i systemów korzeniowych:
- Korzenie zębów bardzo często, oprócz kanału głównego, mogą posiadać kanały i otwory dodatkowe, odgałęzienia boczne oraz nadmiernie rozwinięta deltę korzeniową.
- Kształt, rozmiar komór zębowych i kanałów korzeniowych, a niekiedy nawet liczba tych ostatnich zmienia się również z wiekiem. U ludzi młodych jama zęba jest duża, a rogi miazgi są wysokie. Kanaliki zębiny i kanały zębowe są proste i szerokie, a otwór wierzchołkowy ma dużą średnicę. Z wiekiem na skutek odkładania się w jamie zęba wtórnej zębiny, rogi miazgi staję się niższe, a kanały korzeniowe węższe. W wyniku odkładania się cementu zmniejsza się również światło otworu wierzchołkowego. Także kanały dodatkowe mogą powstawać po zakończonym rozwoju zęba. Odkładająca się zębina może podzielić pierwotnie pojedynczy kanał na dwa.
Kanały dodatkowe- biorą początek w komorze zęba i biegną do ozębnej, gdzie kończą się otworami dodatkowymi. Często występują w zębach trzonowych, w miejscu rozwidlenia się korzeni, gdzie tworzą kanały komorowo-ozębnowe. Mogą biec wzdłuż zębiny i kończyć się na różnej wysokości korzenia, Nie zawsze przebiegają równolegle do kanału głównego. Często odchodzą od komory miazgowej pod różnymi kątami.
Kanały boczne- stanowią odgałęzienia kanału głównego, nie biorą więc początku w komorze. Mogą odchodzić od kanału w różnych miejscach jego długości przebiegając przez całą grubość zębiny oraz cementu i kończąc się w ozębnej. Występują również odgałęzienia kanału, które kończą się ślepo w zębinie. Niekiedy odgałęzienia boczne po samodzielnym przebiegu na pewnym odcinku, ponownie łączą się z macierzystym kanałem. Określa się je mianem pseudokanałów. Powstają one na skutek pasmowatego rozrostu zębiny wtórnej w obrębie miazgi zębowej.
Delta korzeniowa- wierzchołkowa część kanału, w której liczne są kanały boczne. Powstaje w okresie formowania wierzchołka korzenia. Niektóre z kanałów delty biegną przez zębinę i cement, inne tylko przez kostniwo. Te ostatnie powstają już po uformowaniu zębiny w okresie nawarstwiania się cementu.
Typy kanałów korzeniowych wg. Weine
· Typ I – pojedynczy kanał biegnący od komory do wierzchołka, zakończony jest jednym otworem
· Typ II – dwa wychodzące z komory kanały, łączące się przed wierzchołkiem w jeden kanał zakończony jednym otworem
· Typ III – dwa kanały samodzielnie biegnące przez całą długość korzenia i kończące się dwoma otworami wierzchołkowymi
· Typ IV – jeden kanał wychodzący z komory dzieli się przed wierzchołkiem na dwa odgałęzienia boczne, kończące się oddzielnymi otworami wierzchołkowymi
Punkty trepanacyjne i kształt poszerzenia endodontycznego ubytku:
Patologia endodontium i okołowierzchołkowych tkanek zęba
W przebiegu procesów zapalnych swoja rolę spełniają układ obronny miazgi i ozębnej, a dokładnie mediatory zapalenia (które mogą działać przeciwzapalnie lub wzmagać proces) oraz komórki obronne
Histopatologiczny podział zmian chorobowych i klasyfikacja zmian chorobowych w miazdze
1. Zaburzenia w krążeniu: przekrwienie czynne, przekrwienie bierne, przekrwienie zapalne
2. Zapalenia: ostre-surowicze i ropne, przewlekłe- włókniste, ziarninowe i ropne oraz przewlekłe zaostrzone
3. Zmiany postępowe- rozrost: zębina wtórna i reparacyjna
4. Zmiany wsteczne: zwyrodnienia- szkliste, wodniczkowe, tłuszczowe, włókniste, wapniowe (złogi i zębiniaki), zaniki- resorpcja wewnętrzna, martwice (rozpływna i sucha)-> zgorzel
Przewlekłe zapalenia miazgi mogą się toczyć, przy komorze zamkniętej – zapalenia miazgi o charakterze włóknistym, którym mogą towarzyszyć rozsiane zwapnienia lub zębiniaki leżące luźno i przyściennie lub zejścia zapaleń ostrych surowiczych oraz przy komorze otwartej – zapalenie o charakterze ropnym i ziarninowe.
Polip miazgi – zapalenie polipowe to nazwa na przewlekłe ziarninowe zapalenie miazgi, warunkiem jego powstania jest zniszczenie sklepienia komory na znacznej przestrzeni, należy do rodzaju zapaleń przewlekłych występujących przy otwartej komorze zęba. Najczęściej jest ono zejściem zapaleń ostrych, ale może też pojawić się jako następstwo przewlekłego zapalenia wrzodziejącego.
Przewlekłe zapalenie wrzodziejące – jest to postać przewlekłego ropnego zapalenia miazgi, które jest ograniczone tylko do komorowych części miazgi.
Zębiniaki = kamienie miazgowce – złogi soli mineralnych, powstające szczególnie często w przebiegu przewlekłych zapaleń miazgi oraz po jej leczeniu zachowawczym, tworzą się najczęściej w miejscach ognisk martwiczych. Dzieli się je na prawdziwe- wykazujące budowę zębiny i rzekome.
Klasyfikacja histopatologiczna zmian chorobowych w tkankach okołowierzchołkowych
1. ...
bigcherrylove