Wpływ traumy na funkcjonowanie dziecka-świadka.PDF

(119 KB) Pobierz

Badura-Madej, Dobrzyńska-Mesterhazy / Wpływ traumy na funkcjonowanie dziecka...

Wanda Badura-Madej

Collegium Medicum UJ

Kraków

Ośrodek Interwencji Kryzysowej w Krakowie

Agnieszka Dobrzyńska-Mesterhazy

Collegium Medicum UJ

Kraków

Wpływ traumy

na funkcjonowanie dziecka-świadka

W artykule zostanie omówiona specyfika zaburzeń potraumatycznych u dzieci, a także

modele wyjaśniające pojawienie się i utrzymywanie objawów. Autorki omawiają zasto-

sowanie wiedzy o traumie dziecięcej w ocenie dziecka w roli świadka.

W ostatnich kilku latach w Polsce ob-

serwuje się wzrost zgłoszeń w sprawach

o znęcanie się nad dziećmi i wykorzysty-

wanie seksualne. Rośnie też liczba wyko-

nywanych ekspertyz psychologicznych,

dotyczących dzieci jako świadków w powyż-

szych sprawach. Równolegle w ostatnich

dwudziestu latach znacznie poszerzyła

się wiedza na temat psychologicznych

i zdrowotnych skutków wydarzeń trau-

matycznych i nikt już nie neguje wpływu

traumatycznych wydarzeń na stan psy-

chofizyczny i rozwój dziecka. Powstaje

pytanie, w jakim zakresie i na jakim etapie

procedury sądowej wiedza na temat skut-

ków wydarzeń traumatycznych staje się

niezbędna dla biegłego do prawidłowego

przeprowadzenia badania psychologicz-

nego i dokonania oceny poziomu rozwo-

ju procesów poznawczych (spostrzeżeń,

pamięci, uwagi, myślenia), a także rozwoju

uczuciowego i społecznego dziecka. Kolejna

dyskusyjna kwestia dotyczy pytania, na

ile udział dziecka jako świadka w postę-

powaniu sądowym może mieć negatywy

wpływ na jego stan psychiczny i grozić

dekompensacją psychiczną wskutek wik-

tymizującego wpływu przesłuchania i pod-

dawania kolejnym badaniom. Na te pytania

trudno sformułować proste zalecenia.

Jedno jest niewątpliwe, że obecnie biegły

wydający opinię psychologiczną dla sądu

o dziecku, które było ofiarą wydarzenia

traumatycznego, nie może nie uwzględ-

niać podstawowej wiedzy na temat wpływu

wydarzeń traumatycznych na funkcjono-

wanie psychiczne dziecka. W przeciw-

nym wypadku dokonana przez niego ocena

dziecka będzie niekompletna, a niekiedy

nawet błędna.

115

Badura-Madej, Dobrzyńska-Mesterhazy / Wpływ traumy na funkcjonowanie dziecka...

Krzywdzenie dzieci jako wydarzenie traumatyczne

W latach 80. przemoc wobec dzieci za-

częła być rozpatrywana jako wydarzenie

traumatyczne. W klasyfikacji zaburzeń

psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa

Psychiatrycznego DSM – III R z 1987 r.

zamieszczona została odrębna dla dzieci

i młodzieży skala siły działania stresorów

psychospołecznych.

Wyodrębniając różne kategorie streso-

rów, autorzy klasyfikacji zwrócili uwagę

na wielkość zmian wywołanych przez dany

stresor, stopień, w jakim dane wydarzenie

jest pożądane i znajduje się pod kontrolą

danej osoby, a także liczbę stresorów i czas

ich trwania (Rosenhan, Seligman 1994).

Wydarzenia uznane za ostre stresory trwają

krócej niż sześć miesięcy, wydarzenia

o charakterze przewlekłym – dłużej niż

sześć miesięcy. Takie wydarzenia, jak:

maltretowanie fizyczne, wykorzystywanie

seksualne, zaniedbywanie, bycie świad-

kiem przemocy w obrębie rodziny w sze-

ściostopniowej skali zostały zaliczone do

stresorów skrajnych (piąty stopień).

Według definicji DSM cechą specy-

ficzną wydarzeń traumatycznych, w od-

różnieniu od innych stresowych sytuacji,

jest zagrożenie życia i zdrowia oraz towa-

rzyszące temu silne reakcje emocjonalne:

strachu, bezradności, przerażenia, które

u dzieci mogą wyrażać się poprzez dezor-

ganizację i niepokój w zachowaniu. Re-

akcje te pojawiają się niezależnie od od-

porności dziecka i jego mechanizmów ra-

dzenia sobie i mogą różnić się zależnie od

wieku rodzajem objawów i ich ekspresją,

natomiast ogólne cechy reakcji potrau-

matycznej są zawsze takie same.

Poza definicją zdarzeń traumatycznych

według kryteriów DSM w psycho-trau-

matologii funkcjonują jeszcze inne definicje

i modele traumy u dzieci. Według Lenory

Terr trauma oznacza psychologiczne kon-

sekwencje zewnętrznego zdarzenia nagłe-

go lub serii zdarzeń:

wszystkie urazy okre-

su dzieciństwa pochodzą z zewnątrz, żadne

nie powstaje jedynie w umyśle dziecka (...)

trauma rozpoczyna się zdarzeniem będącym

poza dzieckiem, ale z chwilą tego zdarzenia

mają miejsce różne wewnętrzne zmiany w sa-

mym dziecku

(Terr 1995, s. 303).

Cytowana autorka zwraca uwagę, że

w wyniku zewnętrznych wydarzeń, które

powodują załamanie dotychczasowych sposo-

bów radzenia sobie i mechanizmów obron-

nych, dziecko czasowo czuje się bezradne.

Terr klasyfikuje skutki wydarzeń w zależ-

ności od długości trwania i powtarzalno-

ści wydarzeń, na tzw.

traumę Typ I

– po

pojedynczym, nieprzewidzianym wydarze-

niu traumatycznym, oraz

traumę Typ II

– po długotrwałych lub powtarzających się

trudnych, zewnętrznych zdarzeniach.

Wydarzenia traumatyczne u dzieci,

podobnie jak u dorosłych, dzieli się na klę-

ski żywiołowe (np. powódź, lawina) oraz

na katastrofy spowodowane przez czło-

wieka (wypadki komunikacyjne, bycie

ofiarą agresywnych przestępstw – gwałt,

napad, bycie świadkiem zabójstwa rodzica,

ofiarą lub świadkiem przemocy fizycznej

i seksualnej).

Rozpowszechnienie wydarzeń trauma-

tycznych w populacji ogólnej dzieci nie jest

wcale małe. Z badań amerykańskich wynika,

że 15%–43% dziewcząt oraz 14%–43%

chłopców doświadczyło w przeciągu życia

przynajmniej jednego z wydarzeń trauma-

tycznych. W grupie tych dzieci u 3%–15%

dziewcząt oraz 1%–6% chłopców posta-

wiono diagnozę (Post Traumatic Stress

Disorder). Badania pokazują również,

że częstość występowania PTSD u dzieci

jest większa w grupie większego ryzyka.

Przykładowo u wszystkich dzieci, które

były świadkami zabójstwa rodziców,

rozwinął się zespół stresu pourazowego

(Gordon, Wraith 1993).

Badacze donoszą też, że najwyższy po-

ziom objawów PTSD mają dzieci, które do-

świadczyły kilku poważnych wydarzeń trau-

matycznych. Ponadto wyższy poziom obja-

wów PTSD mają dzieci-ofiary traumy

interpersonalnej, niż ofiary katastrofy na-

www.dzieckowsieci.fdn.pl

116

Badura-Madej, Dobrzyńska-Mesterhazy / Wpływ traumy na funkcjonowanie dziecka...

turalnej (Goodman, Scott 2000). Również

płeć jest czynnikiem ryzyka rozwoju ob-

jawów PTSD, a mianowicie dziewczęta

częściej niż chłopcy rozwijają zespół stresu

pourazowego. Doniesienia na temat obja-

wów stresu pourazowego u dzieci-ofiar

wykorzystywania seksualnego różnią się

pod względem oceny częstości występowa-

nia tego zespołu od 36,3% do 90% dzieci

(Friedrich 2002, McLeer i in. 1992).

www.dzieckowsieci.fdn.pl

Specyfika zaburzeń potraumatycznych u dzieci

Już w latach 70. Henry Krystal (1978)

zwrócił uwagę na różnice w reakcjach na

wydarzenia traumatyczne między doro-

słymi i dziećmi. Jego zdaniem różnice te

wynikają z innych właściwości emocji

i ich roli: emocje dzieci są słabo zróżnico-

wane, związane silnie z somatycznymi

doznaniami i nie są wyrażane werbalnie.

Dlatego też dzieci popadają w krańcową

bezradność w obliczu traumy, kiedy ich

emocje są intensywne i trudne do modu-

lowania. Dorośli natomiast mogą w więk-

szości antycypować niebezpieczeństwo

i bronić się przed intensywnymi, raniący-

mi emocjami przez blokowanie ich, para-

liż w zachowaniu i sztywność myślenia.

Dzieci w sytuacji traumy manifestują

bardzo różnorodne symptomy emocjo-

nalne, behawioralne, somatyczne, które

modyfikują ich rozwój i wpływają na

tworzącą się osobowość. Od możliwości

rozwojowych dziecka zależy rodzaj oce-

ny wydarzenia traumatycznego i znacze-

nie, jakie mu nadaje, a także emocjonal-

ne i poznawcze sposoby radzenia sobie,

możliwość tolerowania własnych reakcji

i zdolność akceptacji zmian. Te właści-

wości psychiczne pośredniczą między

wydarzeniem a reakcją na nie.

O różnorodności psychopatologicz-

nych skutków wydarzeń tramatycznych,

takich jak przemoc fizyczna i zaniedby-

wanie, świadczy przegląd badań na ten

temat dokonany przez Cicchettiego i To-

tha (1995). Badacze wyróżnili psycholo-

giczne i psychopatologiczne konsekwen-

cje fizycznej przemocy i zaniedbywania.

Są to:

– zachowania agresywne i destrukcyjne,

– zaburzenia regulacji uczuć,

– mało bezpieczne i atypowe wzorce

przywiązania,

– zaburzenia w relacjach z rówieśnika-

mi w postaci bądź agresywnych bądź

ucieczkowo-izolacyjnych postaw,

– pogorszenie wyników w nauce,

– zaburzenia depresyjne,

– zaburzenia zachowania,

– nadpobudliwość psychoruchowa,

– zachowania opozycyjno-buntownicze,

– zespół stresu pourazowego.

Zespół stresu pourazowego u dzieci

Według DSM kryteria diagnostyczne

dla PTSD u dzieci, poza podanym powy-

żej opisem czynnika traumatogennego,

zawierają trzy grupy objawów:

1) uporczywe doświadczanie traumy

w różny sposób, głównie przez intruzywne

wspomnienia, traumatyczne sny, dotyczące

bądź aktualnej traumy lub innych krytycz-

nych doświadczeń, zabawy zawierające

różne aspekty traumatycznego wydarzenia;

2) zmniejszona reaktywność i zaintere-

sowanie otoczeniem, głównie poprzez

zmniejszone zaangażowanie w ulubione

aktywności, emocjonalne odcięcie w kon-

taktach z rodzicami i kolegami, obniżona

tolerancja na bodźce, unikanie intensyw-

nych emocji;

3) objawy pobudzenia związane z sytuacją

traumatyczną, przejawiające się w w sta-

nie pogotowia emocjonalnego w postaci

nerwowości, nagłych reakcji przestrachu,

zaburzeń snu, trudności w koncentracji uwagi

w szkole, pojawianiu się strachu na bodźce

przypominające traumę.

117

Badura-Madej, Dobrzyńska-Mesterhazy / Wpływ traumy na funkcjonowanie dziecka...

www.dzieckowsieci.fdn.pl

Za cechy specyficzne dla dziecięcych

reakcji na wydarzenie traumatyczne uważa

się dodatkowo (Pynoos, Nader 1993):

– wzrost przywiązania do rodziców i ro-

dzeństwa,

– pojawienie się objawów lęku separacyjnego,

– utrata osiągniętych już umiejętności

rozwojowych, szczególnie u młod-

szych dzieci,

– lęk przed powtórzeniem się traumy,

– poczucie winy z powodu przeżycia,

szczególnie u starszych dzieci.

Koncepcja traumy u dzieci według Lenory Terr

Dla opisu i wyjaśnienia specyfiki obja-

wów potraumatycznych u dzieci wiele

cennych obserwacji wniosła Lenore Terr.

Terr klasyfikuje objawy pourazowe w trzech

głównych grupach, zgodnie z klasyfika-

cją PTSD:

1) odtwarzanie wydarzenia trauma-

tycznego,

2) unikanie,

3) pobudzenie.

Wymienia takie objawy, jak (Terr 1995):

– tłumienie,

– zaburzenia snu,

– przesadną reakcję na niespodziewane

bodźce,

– zachowania regresywne,

– lęki w codziennych sytuacjach,

– ataki paniki,

– drażliwość,

– nadwrażliwość i nadmierną czujność

na bodźce i sytuacje przypominające

wydarzenie traumatyczne.

Terr uważa, że koszmary senne (jeden

z ważnych objawów zaburzeń pourazo-

wych u dorosłych) jako konsekwencja do-

znanej traumy nie zawsze są widoczne

u dzieci, zwłaszcza poniżej 5. roku życia.

Małe dzieci mogą mieć trudności z ich zapa-

miętaniem i późniejszym odtworzeniem.

Zwraca się też uwagę, że koszmary senne

u dzieci niekoniecznie muszą być ściśle

tematycznie związane z urazowymi do-

świadczeniami; mogą mieć charakter snów

lękowych, w których występują duchy,

potwory itp. (Rutkowski 2001).

Terr wyróżnia cechy wspólne dla obu

rodzajów traumy (typ I i typ II) oraz ce-

chy specyficzne.

Wspólne cechy

reakcji potraumatycznej

u dzieci, niezależnie od typu traumy, to:

– szczegółowe, powtarzające się wspo-

mnienia z silną komponentą wyobra-

żeniowo-zmysłową,

– powtarzające się zachowania,

– specyficzne lęki,

– zmiana postaw wobec ludzi, życia

i przyszłości.

Szczegółowe wyobrażeniowe wspomnie-

nia

pojawiają się u dzieci-ofiar traumy

nie tylko w wyniku skojarzenia z bodźcem

przypominającym wydarzenie traumatycz-

ne, ale najczęściej pojawiają się u dzieci

spontanicznie w czasie wolnym – przed

zaśnięciem, przy oglądaniu telewizji,

podczas nudnej lekcji. Cechą charaktery-

styczną dziecięcych wspomnień wydarzeń

traumatycznych jest łatwe odtwarzanie

doznań zmysłowych, zwłaszcza dotykowych

i węchowych. Mimo braku dostatecznej

pamięci słownej małe dzieci mogą odtwa-

rzać to, co „widzą w swoim umyśle” w ry-

sunkach albo zachowaniu.

Powtarzające się zachowania,

które

są odtwarzaniem doświadczanej traumy

bądź odgrywanie jej w zabawie, mają

charakter kompulsywny. Brakuje im cha-

rakterystycznej swobody, radości i lek-

kości typowych dla zabaw dziecięcych

(Herman 1998). Jeżeli takie zachowania

pojawiają się dostatecznie często, stają

się częścią składową osobowości i re-

pertuaru zachowań dziecka. Wiele dzie-

ci, które doświadczyły szczególnie agre-

sywnych zachowań seksualnych ze stro-

ny dorosłych, ma skłonność do ponow-

nego odtwarzania swojej wiktymizacji

w zachowaniu.

118

Badura-Madej, Dobrzyńska-Mesterhazy / Wpływ traumy na funkcjonowanie dziecka...

Treść specyficznych lęków

związanych

z traumą bardzo często odnosi się do źródeł

traumy. Lęki traumatyczne różnią się od

lęków neurotycznych, odnoszą się do kon-

kretnych sytuacji i bodźców, np. dziecko

z problemami nerwicowymi może bać się

dorosnąć czy wziąć ślub, natomiast dziec-

ko seksualnie wykorzystywane może bać

się określonej aktywności seksualnej, np.

seksu oralnego. Lęki traumatyczne mają

tendencję do utrwalania się i pojawiania

się później w życiu dorosłym.

Zmiana nastawienia do ludzi, życia

i przyszłości

wiąże się z naruszeniem pod-

stawowego zaufania do ludzi. Dzieci, które

są ofiarami wydarzeń traumatycznych,

mają uwewnętrznione przekonanie, że na

pewno spotkają je kolejne urazy. Te prze-

konania doprowadzają do poważnych

zmian w zachowaniu i aktywności dzieci.

Terr wyróżnia dodatkowo

specyficzne

objawy zaburzeń,

występujące w wyróż-

nionych przez siebie typach traumy.

W traumie typu I (zdarzenie pojedyncze,

nieoczekiwane) charakterystyczne są:

– bardzo wyraziste wspomnienia wyda-

rzenia traumatycznego,

– poznawcze opracowywanie wydarze-

nia poprzez poszukiwanie odpowiedzi

na pytanie, dlaczego mnie to spotkało,

– zaburzenia spostrzegania w postaci

iluzji, a nawet halucynacji.

Według Terr werbalne

wspomnienia

wydarzeń traumatycznych

są już możliwe

między 28. a 38. miesiącem życia dziecka.

W przypadku ostrej traumy dziecięce odtwo-

rzenia są szczegółowe i klarowne. Dzieci

starają się opowiedzieć każdy szczegół

tak dokładnie, jak to jest możliwe. Czasa-

mi dzieci są zdolne odtworzyć z pojedyn-

czego wydarzenia nawet więcej niż dorośli,

którzy uczestniczyli w tej sytuacji.

Wobec nagłych, niespodziewanych wy-

darzeń traumatycznych dzieci dużo energii

psychicznej spożytkowują

na poszukiwanie

odpowiedzi na pytanie o przyczyny tego,

co im się wydarzyło

(Dlaczego

mnie to

spotkało? Jak mogłem tego uniknąć?).

Ustalenie przyczyn, znaków ostrzegaw-

czych, magicznych wyjaśnień pozwala na

tworzenie pewnego rodzaju kontroli nad

przypadkowością losu i brakiem wpływu

na wydarzenia. Skutkuje to także nasile-

niem poczucia winy.

W reakcjach potraumatycznych, pojawia-

jące się

zaburzenia percepcji

(błędna ocena

czasu, długości trwania wydarzenia, iluzje)

nie są objawami poważnych zaburzeń

psychicznych. Uważa się, że za ich pojawie-

nie się odpowiedzialne są neurofizjolo-

giczne i neurochemiczne reakcje powsta-

jące w mózgu w sytuacji ekstremalnego

stresu (Teicher 2002; LeDoux 2000).

W reakcjach potraumatycznych w trau-

mie typu II, wywołanej przez doświad-

czanie długotrwałych lub powtarzających

się zewnętrznych urazowych zdarzeń,

dziecko tworzy silne obrony przed dezinte-

gracją

self.

Powszechne reakcje obronne to:

– masywne zaprzeczanie,

– odrętwienie,

– identyfikacja z agresorem i autoagresja.

Zaprzeczanie i odrętwienie

są doznaniami

pojawiającymi się w różnych typach trau-

my, jednak w przypadku ostrej traumy są

one ograniczone w czasie. Dzieci wielokrot-

nie stosują dysocjacyjne reakcje obronne,

takie jak: depersonalizacja, odcinanie się

emocjonalne, amnezja.

Powtarzane reakcje stają się stałym ele-

mentem ich osobowości. Towarzyszą im

negatywne emocje,

jak wściekłość, nieusta-

jący smutek, brak silnych emocji. Wście-

kłość połączona z poczuciem bezsilności

powoduje tworzenie wzorca agresywnych

zachowań. Przy takich obronach zrozu-

miałe jest, że dzieci doświadczające chro-

nicznej traumy mało mówią o sobie i czę-

sto mają trudności z opowiedzeniem swo-

jej historii. Trudności te są nasilane przez

obronne postawy dorosłych, którzy uwa-

żają, że dziecko łatwiej zapomni o urazo-

wym doświadczeniu, jeżeli nie będzie się

z nim o tym rozmawiało.

Poza opisem specyficznych cech traumy

u dzieci ważnym problemem jest wyjaśnienie

www.dzieckowsieci.fdn.pl

119

Plik z chomika:

Klaryssas

Wpływ traumy na funkcjonowanie dziecka-świadka.PDF

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: