Nadwrażliwość na gluten - fakty i kontrowersje.pdf
(
279 KB
)
Pobierz
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
nadwrażliwość na gluten
— fakty i kontrowersje
non celiac gluten sensitivity — facts and controversies
Marta Stępień,
Paweł Bogdański
Klinika Chorób Wewnętrznych,
Zaburzeń Metabolicznych i Nadciśnienia
Tętniczego Uniwersytetu Medycznego
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
StreSzczenie
W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się rosnącą liczbę pacjentów cierpiących na
nowy rodzaj nadwrażliwości pokarmowej nazwanej nadwrażliwością na gluten (NCGS). Częściej
dotyczy ona nastolatków i dorosłych, szczególnie płci żeńskiej, z dużą liczbą przypadków diag-
nozowanych w wieku starszym. Obecnie szacuje się, że obejmuje ona 6% populacji. Nadwraż-
liwość na gluten charakteryzuje się wystąpieniem wielu objawów zarówno gastro-jelitowych,
tj.: wzdęcia, biegunki, bóle brzucha, jak i pozajelitowych symptomów, między innymi: uczucia
splątania, bólów głowy, bólów stawów i mięśni, poczucia niepokoju, a także depresji. Objawy
pojawiają się krótko po spożyciu glutenu i ulegają poprawie lub znikają po przejściu na dietę
bezglutenową. Rozpoznanie nadwrażliwości na gluten wymaga wykluczenia celiakii (negatywny
wynik przeciwciał, brak zaniku kosmków jelitowych) oraz alergii na pszenicę (brak podwyższo-
nego stężenia IgE). W przeciwieństwie do dobrze poznanej celiakii, mechanizm patogenetyczne
NCGS nadal nie został jasno określony. Obecnie uważa się, że istotną rolę w rozwoju NCGS
odgrywa kilka mechanizmów — aktywacja wrodzonej odpowiedzi immunologicznej, zmia-
na funkcji bariery błony śluzowej jelit, spożywanie żywności zawierającej inhibitory amylaz,
a także istnienie wieloskładnikowej nadwrażliwości pokarmowej, związanej z dietą bogatą
w FOODMAPs lub dodatki do żywności. Leczenie nadwrażliwości na gluten opiera się na głównie
na zmianie nawyków żywieniowych oraz wprowadzeniu diety bezglutenowej.
(Forum
Zaburzeń Metabolicznych
2013, tom 4, nr 4, 183–191)
Słowa kluczowe: nadwrażliwość na gluten, celiakia, pszenica, objawy żołądkowo-jelitowe,
nadwrażliwość pokarmowa
AbStrAct
In recent years all over the world there is an increasing number of patients suffering from food
hypersensitivity new type called non celiac gluten sensitivity or NCGS. More often, it relates
to teens and adults, especially females, with a large number of cases diagnosed in the elderly.
Currently, it is estimated that it covers 6% of the population. Gluten sensitivity is characterized
by the occurrence of a number of gastro-intestinal symptoms such as: bloating, diarrhea,
abdominal pain and parenteral symptoms include: confusion, headaches, joint and muscle pain,
Adres do korespondencji:
mgr Marta Stępień
ul. Irysowa 22, 60–175 Poznań
tel.: 793 120 702
e-mail: mstepien.dietetyk@gmail.com
Copyright © 2013 Via Medica
ISSN 2081–2450
183
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
feeling of anxiety, and depression. Symptoms occur shortly after ingestion of gluten and are
improved or disappeared after going on a gluten-free diet. The diagnosis of non celiac gluten
sensitivity requires exclusion celiac disease (antibody negative, no atrophy of intestinal villi),
and allergy to wheat (no elevated levels of IgE). In contrast to the well acknowledged celiac
disease, NCGS pathogenic mechanism is still not clearly defined. Currently, it is believed that
an important role in the development of NCGS plays several mechanisms such as: activation
of the innate immune response, the change in the barrier function of the intestinal mucosa,
food containing amylase inhibitors, and the existence of multi-component food hypersensitivity
associated with a diet high in FOODMAPs or food additives. Treatment of hypersensitivity to
gluten is based mainly on the change of dietary habits and the introduction of a gluten-free diet.
(Forum
Zaburzen Metabolicznych
2013, vol. 4, no. 4, 183–191)
Key words: non celiac gluten sensitivity, celiac disease, wheat, gastrointestinal symptoms, food
hypersensitivity
WsTęp
rodku ziaren pszenicy, ale również in-
nych zbóż, między innymi w postaci se-
kalin w życie, hordein w jęczmieniu oraz
awenin w owsie [1]. Gluten zapewnia
odpowiednią konsystencję ciasta, jego
elastyczność i lepkośćci oraz skrócenie
czasu fermentacji, co jest szeroko wy-
korzystywane w przemyśle piekarskim
i cukierniczym [2].
Uważa się, że jedną z głównych przy-
czyn powstania nowego rodzaju nad-
wrażliwości jest nieprawidłowa dieta
oparta na wysokim spożyciu żywności
bogatej w gluten (do 20 g glutenu/
/dzień) [3]. Jako białko odporne na
trawienie w żołądka, gluten poprzez
nadekspresję zonulin, przegrupowanie
cytoszkieletu i dysfunkcję ścisłych po-
łączeń międzykomórkowych zwiększa
przepuszczalność błony jelita cienkie-
go, a także zaburza homeostazę jelito-
wą, między innymi poprzez hamowanie
wzrostu komórek nabłonkowych oraz
indukcję apoptozy [4–6]. Znaczenie
glutenu jest analizowane w patogenezie
takich schorzeń jak: celiakia, alergia na
pszenicę, ataksja glutenowa oraz nowo
rozpoznana jednostka — nadwrażli-
wość na gluten [7].
www.fzm.viamedica.pl
W ostatnich latach na całym świecie ob-
serwuje się rosnącą liczbę pacjentów cier-
piących na nowy rodzaj nadwrażliwości
pokarmowej nazwanej nadwrażliwością
na gluten NCGS (non
celiac gluten sens-
itivity).
Jest ona trzecią — oprócz celiakii
oraz alergii na pszenicę — formą nieto-
lerancji glutenu, charakteryzującą się
vv
Uważa się,
że jedną z głównych
przyczyn powstania
nowego rodzaju
nadwrażliwości jest
nieprawidłowa dieta
opar ta na wysokim
spożyciu żywności
bogatej w gluten
(do 20 g glutenu/
/dzień) [3]
cc
wrodzonym, nieprawidłowym typem od-
powiedzi immunologicznej u osoby cho-
rej, u której na podstawie badania diag-
nostycznego wykluczono celiakię oraz
alergię na pszenicę, a mimo to spożycie
glutenu prowadzi do wystąpienia niepo-
żądanych objawów u chorego. Szczegól-
nie dużo miejsca tej nowej formie nieto-
lerancji na gluten poświęcono podczas
pierwszej międzynarodowej konferencji
poświęconej nadwrażliwości na gluten
(First
International Conference of Gluten
Sensitivity),
która odbyła się 11–12 lutego
2011 roku w Londynie.
komponenTy pszenicy
gluten
Gluten jest kompleksem białek, głównie
gliadyn i glutenin magazynowanych w za-
184
Marta Stępień,
Paweł Bogdański
Nadwrażliwość na gluten
— fakty i kontrowersje
Celiakia jest nietolerancją glutenu o pod-
łożu immunogenetycznym, związanym
z występowaniem haplotypów HLA DQ2
i/lub HLA DQ8. Charakteryzuje się zani-
kiem kosmków jelitowych oraz występo-
waniem specyficznych markerów we krwi
(IgA tTA, IgA EmA, GAF). Choroba do-
tyczy około 1% populacji [8].
Alergia na pszenicę jest klasyfikowana jako
klasyczna alergia pokarmowa, IgE-zależna
wrażliwość na gliadynę, wywołująca reakcje
skórne, reakcje ze strony przewodu pokar-
mowego oraz dróg oddechowych, między
innyi indukowaną ćwiczeniami fizycznymi
anafilaksję, zawodową astmę (astma pieka-
rzy), katar oraz pokrzywkę [9].
Nadwrażliwość na gluten to nowy rodzaj
nadwrażliwości pokarmowej występującej
głównie u osób dorosłych, szczególnie płci
żeńskiej [10]. Charakteryzuje się wystąpie-
niem szeregu żołądkowo-jelitowych obja-
wów: wzdęć, biegunek, bólów brzucha oraz
pozajelitowych symptomów: uczucia splą-
tania, bólów głowy, bólów stawów i mięśni,
poczucia niepokoju, a także tendencji do
depresji. Objawy pojawiają się krótko po
spożyciu glutenu i ulegają poprawie lub
znikają po przejściu na dietę bezgluteno-
wą. Nadwrażliwość na gluten jest obecnie
diagnozowana na podstawie badania diag-
nostycznego przez wykluczenie u pacjenta
celiakii (negatywny wynik przeciwciał, brak
zaniku kosmków jelitowych) oraz alergii na
pszenicę (brak podwyższonego stężenia
IgE) [11, 12].
łatwo fermentujące węglowodany
krótkołańcuchowe
Oprócz glutenu, duże zainteresowanie
jako potencjalny składnik prowadzący do
wystąpienia zaburzeń funkcji jelit, wzbu-
dzają również inne komponenty pszenicy
tj. fruktany. Należą one do rodziny sła-
bo absorbowanych, krótkołańcuchowych
węglowodanów określanych terminem
FOODMAPs (fermentable
oligo-di-mo-
nosaccharides and polyols).
Po przedo-
staniu się do jelita grubego ulegają fer-
mentacji uwalniając duże ilości gazów, wo-
doru, dwutlenku węgla i metanu. Efekt ten
skutkuje rozszerzeniem światła jelita oraz
pojawieniem się objawów jelitowych: wzdęć,
gazów, bólów brzucha czy biegunek [13];
FOODMAPs występują w licznych pro-
duktach spożywczych. Oprócz pszenicy,
duże ilości FOODMAPs, szczególnie
fruktanów i galakto-oligosacharydów znaj-
duje się w produktach żytnich. Natomiast
produkty zbożowe zawierające małe ilości
FOODMAPs to w głównej mierze wolne
od glutenu produkty kukurydziane, ryżowe
oraz owsiane [14] (tab. 1).
vv
Oprócz
glutenu, duże
zainteresowanie
jako potencjalny
składnik
prowadzący
do wystąpienia
zaburzeń funkcji
jelit, wzbudzają
również inne
komponenty
pszenicy
tj. fruktany
cc
Tabela 1
Źródła FOODMAPs [15]
Komponent żywności
Fruktoza
Laktoza
Fruktany
Forma
Wolne monosacharydy
Wolne disacharydy
Frukto-oligosacharydy
(FOS), inulina
Sorbitol, mannitol, xylito-
maltitol, izomalt,
Rafinoza, stachioza
Źródła
Jabłka, gruszki, arbuz, miód, wysoko fruktozowy
syrop kukurydziany, szparagi, karczoch
Mleko, jogurt, lody, sery
Pszenica, jęczmień, żyto, czosnek, por, cebula,
szparagi, karczochy, brzoskwinia, arbuz,
pistacja, inulina
Jabłka, gruszki, morela, nektarynka, grzybki,
kalafior, słodycze typu light
Lugumina, cieciorka, soczewica
Poliole
Galakto-oligosacharydy
(GOS)
Forum Zaburzeñ Metabolicznych 2013, tom 4, nr 4, 183–191
185
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
DoWoDy naukoWe i obraz kliniczny
naDWrażliWości na gluTen
chorzy otrzymywali placebo lub gluten
w formie muffin i chleba, które były ubogie
w zdolne do fermentowania oligosacharydy,
disacharydy, monosacharydy oraz poliole
(FOODMAPs). Nie odnotowano żadnych
różnic pomiędzy grupami w testach oce-
niających uszkodzenie jelit obejmujących
badania zawartości laktoferyny w kale, stę-
żenia białka C-reaktywnego i podwójnego
testu glukozy dla oceny przepuszczalno-
ści jelit. W żadnej z grup nie odnotowano
również zmiany wskaźników serologicznych
obejmujących przeciwciała gliadynowe [20].
Podobne wyniki badań otrzymał Vollta
i wsp. w grupie 78 pacjentów (56 kobiet, 22
mężczyzn; średnia wieku: 38 lat, przedział
17–63 lat) z nadwrażliwością na gluten,
zdiagnozowaną na podstawie symptomów
żołądkowo-jelitowych po spożyciu glutenu
oraz wykluczeniu celiakii i alergii na psze-
nicę. Wszyscy pacjenci prezentowali zarów-
no żołądkowo-jelitowe, jak i pozajelitowe
objawy pojawiającej w ciągu kilku godzin
lub dni po spożyciu glutenu. Najczęściej
zgłaszanymi objawami były: ból brzucha,
wzdęcia, biegunka, a także zaparcia; 20%
pacjentów skarżyła się również na refluks
żołądkowo-przełykowy, a 10% na aftowe
zapalenie jamy ustnej. Wśród pozajelito-
wych sygnałów najczęściej pojawiało się
uczucie splątania (42%), a także zmęczenie
(36%) , skórne wysypki (33%), bóle głowy
(32%), bóle kości i stawów (28%), drętwie-
nie rąk i nóg (17%), depresja i niepokój
(15%) oraz niedokrwistość (11%) [10]. Ta-
kie same symptomy z podobną częstością
zaobserwowano u pacjentów z nadwrażli-
wością na gluten zdiagnozowanych w Ma-
ryland Center [11].
Warto zwrócić uwagę, że nadwrażliwość na
gluten rzadko występuje u niemowląt. Częś-
ciej dotyczy ona nastolatków i dorosłych,
szczególnie płci żeńskiej, z dużą liczbą przy-
padków diagnozowanych w wieku starszym
[7]. U większości pacjentów pierwsze symp-
tomy choroby pojawiały się zwykle na wiele
www.fzm.viamedica.pl
Pierwsze raporty wskazujące, że pszenica jest
jednym z czynników indukujących sympto-
my żołądkowo-jelitowe, pojawiły się w 1978
roku [16]. Ellis i Linaker opisali prawidłowy
obraz histopatologiczny jelit, liczbę limfocy-
tów mieszczącą się w granicach normy oraz
ustąpienie objawów po przejściu pacjentów
na dietę bezglutenową [17]. Cooper i wsp.
również przedstawili pacjentów cierpiących
z powodu biegunek wywołanych przyjmowa-
niem glutenu, bez obrazu typowego dla celia-
kii [18]. Przez wiele lat gastroeneterolodzy
i alergolodzy bagatelizowali obserwowane
objawy, często kierując swoich pacjentów
do psychologów, z podejrzeniem zaburzeń
natury psychicznej.
Wzrastająca liczba dowodów z ostatnich lat
wskazuje na istnienie nowej nadwrażliwości
pokarmowej.
Warto zwrócić uwagę, że pacjenci z zespo-
łem jelita drażliwego (IBS,
irritable bowel
syndrome),
jednym z najpowszechniejszych
zaburzeń jelitowych, występującym u 15–20%
populacji, są szczególnie podatni na
wystąpienie różnych nietolerancji pokar-
mowych. W badaniu przeprowadzonym
przez Carrocio i wsp. zaobserwowano,
że u 30% z 920 pacjentów cierpiących na
zespół jelita drażliwego, została zidentyfi-
kowana nadwrażliwość a gluten, a u 80%
z nich współwystępowała wieloskładnikowa
vv
Warto
zwrócić uwagę,
że nadwrażliwość
na gluten rzadko
występuje u niemowląt.
Częściej dotyczy
ona nastolatków
i dorosłych, szczególnie
płci żeńskiej, z dużą
liczbą przypadków
diagnozowanych
w wieku starszym
cc
nietolerancja pokarmowa [19].
W badaniu Besierski i wsp. przeprowadzo-
nym wśród 34 pacjentów z zespołem jelita
drażliwego z wykluczoną celiakią na pod-
stawie testów serologicznych, genetycznych
oraz biopsji, zaobserwowali wyraźne zwięk-
szenie dolegliwości żołądkowo-jelitowych
tj.: bóle brzucha, wzdęcia, zmiany konsy-
stencji stolca oraz zmęczenie u pacjentów
przyjmujących gluten w porównaniu z tymi
na diecie bezglutenowej. Przed rozpoczę-
ciem badania u pacjentów zastosowali 6-ty-
godniową dietę bezglutenową. Następnie
186
Marta Stępień,
Paweł Bogdański
Nadwrażliwość na gluten
— fakty i kontrowersje
miesięcy lub lat przed postawieniem diag-
nozy. Wstępne wyniki badań prowadzonych
przez
Italian Association for Celiac Disease
w Italian Centers
diagnozujących choroby
związane z obecnością glutenu, w przecią-
gu kilku ostatnich miesięcy zidentyfikowało
ponad 200 nowych przypadków nadwrażli-
wości na gluten. Średnia wieku rozpoznania
tej nadwrażliwości wynosiła 55 lat (zakres
18–80 lat). Obserwowano ją 6-krotnie częś-
ciej u kobiet [21].
paTogeneza
W przeciwieństwie do dobrze poznanej
celiakii, mechanizm patogenezy NCGS
(ryc. 1) nadal nie został jasno określony.
Wyjaśnienie przyczyn zaburzenia jest nie-
zbędne dla skutecznego leczenia pacjentów,
określania terapeutycznych celów i pełnego
zrozumienia potencjalnych następstw dla
organizmu. Jednym z istotnych ograniczeń
jest trudność we właściwym doborze pa-
cjentów, wynikająca z braku jasno zdefi-
niowanych kryteriów diagnostycznych oraz
użycie w badaniach różnych czynników wy-
zwalających symptomy żołądkowo-jelitowe,
między innymi glutenu lub pszenicy, która
oprócz glutenu zawiera inne komponenty,
mogące wpływać na wynik badania [22, 23]
Dostępne dowody wskazują, że istotną rolę
w rozwoju NCGS odgrywa kilka mechani-
zmów: aktywacja wrodzonej odpowiedzi im-
munologicznej [24], zmiana funkcji bariery
błony śluzowej jelit [25], spożywanie żyw-
ności zawierającej inhibitory amylaz [26].
Analizowane jest również znaczenie wielo-
składnikowej nadwrażliwości pokarmowej,
związanej z dietą bogatą w FOODMAPs lub
dodatki do żywności, pobudzająca wystą-
pienie żołądkowo-jelitowych objawów oraz
stymulujących układ nerwowy jelit [27].
akTyWacja ukłaDu oDpornościoWego
Rycina 1.
Znane czynniki wywołujące nadwrażliwość na gluten NCGS [7]
tolerancji na antygeny pokarmowe i inne
potencjalne szkodliwe patogeny, chroniąc
organizm przed rozwojem chorób. Wrodzo-
na, nieswoista odpowiedź immunologiczna,
zawierająca zarówno elementy odporności
komórkowej, jak i humoralnej, jest natych-
miastowa i szybka. Z kolei nabyta, swoista
odpowiedź immunologiczna charakteryzuje
się opóźnioną reakcją oraz zdolnością pa-
mięci, angażując limfocyty B oraz limfo-
cyty T [28].
Utrata homeostazy immunologicznej pro-
wadząca do aktywacji nieswoistej bądź
swoistej odporności może prowadzić do
pojawienia się schorzeń immunologicz-
nych. Gluten oraz powiązane z nim pep-
tydy są czynnikami, które „przełamują”
immunologiczną tolerancję, indukują wro-
dzoną odporność oraz stymulują komórki
dendrytyczne. Prowadzi to do naciekania
limfocytów oraz rozwoju stanu zapalnego
błony śluzowej jelit [29]. W przypadku ce-
liakii wrodzona odporność wspierana jest
również przez aktywację nabytej odpowie-
dzi immunologicznej, poprzez wysoką eks-
vv
Dostępne
dowody wskazują,
że istotną rolę
w rozwoju NCGS
odgrywa kilka
mechanizmów:
aktywacja wrodzonej
odpowiedzi
immunologicznej,
zmiana funkcji bariery
błony śluzowej jelit,
spożywanie żywności
zawierającej
inhibitory
amylaz
cc
Układ odpornościowy poprzez wrodzoną
oraz nabytą odpowiedź immunologicz-
ną, odgrywa centralną rolę w utrzymaniu
Forum Zaburzeñ Metabolicznych 2013, tom 4, nr 4, 183–191
187
Plik z chomika:
MandolinkaBramborowa
Inne pliki z tego folderu:
Śniadanie z Jerzym Ziębą. Czy należy jeść pieczywo A jeśli tak, to jakie [360p].mp4
(15145 KB)
Chleb razowy na zakwasie gryczanym.html
(7 KB)
Bardzo razowy chleb bezglutenowy.html
(43 KB)
BezGlutenu_2.pdf
(10788 KB)
BezGlutenu_3.pdf
(11592 KB)
Inne foldery tego chomika:
Dom bez chemii
KAWA HERBATA CZEKOLADA
MLEKO
toksykologia żywności SGGW
ZABÓJCZA CHEMIA
Zgłoś jeśli
naruszono regulamin